Недостаточность трехстворчатого клапана-

Под функциональной недостаточностью трикуспидального клапана, как правило, принято понимать его недостаточность без органических изменений элементов, на фоне дилатации и дисфункции правого желудочка, дисфункции левого желудочка, легочной гипертензии, которые имеют место при патологии митрального, реже аортального клапанов. По данным авторов [3, 6], функциональная недостаточность трикуспидального клапана встречается у 8—35% оперированных по поводу порока митрального или аортального клапана. В Фрамингемском исследовании [11] функциональная трикуспидальная недостаточность встречается в 16,7% в общей популяции. В то же время трикуспидальная регургитация является одним из предикторов прогрессирования хронической сердечной недостаточности и повышения смертности после адекватной коррекции клапанных пороков левых отделов сердца [4, 5, 7]. В настоящее время в нашей стране сохраняется довольно значимая группа пациентов с клапанными пороками сердца ревматической этиологии, составляющими порядка 50% [1]. В связи с этим представляется важным оценить взаимосвязь функциональной недостаточности трикуспидального клапана и дисфункции миокарда правого желудочка и определить их влияние на состояние пациентов с ревматическим пороком митрального клапана.

Цель исследования — определение влияния функциональной трикуспидальной недостаточности на результаты и течение заболевания у больных, оперированных по поводу ревматического порока митрального клапана.

Пороки трикуспидального клапана

Пороки трикуспидального клапана Пороки трикуспидального клапана представляют собой группу сердечных заболеваний, включающую в себя недостаточность трикуспидальноого клапана, трикуспидальный стеноз и порок трикуспидального клапана с преобладанием стеноза.

Трикуспидальный клапан находится между правым желудочком и предсердием. Его роль заключается в контроле потока крови от предсердия к правому желудочку.

Недостаточность трикуспидального клапана приводит к его аномальному функционированию, а также сбою работы всей сердечной мышцы. Два основных типа данной патологии включают в себя:

• трехстворчатый клапан закрывается неплотно или вовсе не закрывается, в результате этого кровь течет в обратном направлении;
• стеноз (сужение) трехстворчатого клапана, при котором заслонки клапана очень жесткие и не открываются достаточно широко, что вызывает ограничение проходимости потока крови.

Пороки трикуспидального клапана могут быть вызваны:

• инфекциями, например, инфекционным эндокардитом или ревматизмом;
• расширением правого желудочка, обусловленного увеличенной жесткостью кольца трехстворчатого клапана;
• повышением давления в клапане;
• к менее распространенным причинам относятся врожденные дефекты, пролапс трехстворчатого клапана, травмы, карциноидная болезнь сердца, опухоли, аномалия Эбштейна, травмы.

Если недостаточность трикуспидального клапана обусловлена ревматизмом, то обычно болезнь протекает в сочетании с патологией аортального или митрального клапана.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 56 пациентов с ревматическим пороком митрального клапана, оперированных в кардиохирургическом отделении № 1 ГБУЗ СО СОКБ № 1 в период с 2005 по 2010 г. Пациенты с сопутствующими вмешательствами, такими как операции на аортальном клапане и восходящей аорте, реваскуляризация миокарда, вмешательства по восстановлению ритма, в исследование не включали.

Среди пациентов преобладали женщины (n

=47; 84%), средний возраст 55,9±8,2 года. Средний функциональный класс по NYHA составил 3,4±0,5. У 25 (45%) больных выявили длительные нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий. У 21 (38%) пациента в анамнезе ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем 58,5±9,7%. В таблице представлены основные клинические характеристики больных до операции.

Клиническая характеристика больных до операции Всем пациентам осуществили протезирование митрального клапана по стандартной методике в условиях искусственного кровообращения, нормотермии, холодовой кровяной кардиоплегии, с канюляцией восходящей аорты и полых вен. У 50 (89%) больных имплантировали механический протез, у 6 (11%) — биологический. В 37 (66%) случаях выполнили аннулопластику трикуспидального клапана: 7 пациентам — пластику опорным кольцом, а 30 — аннулопластику по ДеВега. Средняя степень трикуспидальной регургитации до операции составила 0,8±0,8: у пациентов с аннулопластикой — 0,9±0,9, без аннулопластики — 0,4±0,5 (р

=0,029). Средний индекс диаметра фиброзного кольца у пациентов — 18,6±2,4 мм/м2 (у пациентов с аннулопластикой — 18,8±2,4 мм/м2, без аннулопластики — 18,2±2,4 мм/м2; р =0,38); систолическое давление в легочной артерии — 42,7±12,3 мм рт.ст. Решение о выполнении пластики трикуспидального клапана и ее варианте принимал оперирующий хирург.

В период с ноября 2013 г. и января 2014 г. всем пациентам выполнили обследование, включающее осмотр кардиолога, электрокардиографию, анкетирование, эхокардиографию. Медиана срока наблюдения составила 58,5 мес (36—105 мес). Для оценки дисфункции правого желудочка в протокол эхокардиографии дополнительно было включено измерение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и его пиковой систолической скорости движения (TAPSV) [8, 9].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Для сравнения качественных признаков использовали критерий Фишера или χ2. При сравнении количественных признаков применяли дисперсионный анализ или критерий Стьюдента. Если данные не соответствовали нормальному распределению, для сравнения применяли анализ по Манну—Уитни. Для определения связи между признаками — метод ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р

<0,05.</p>

Диагностика

Трикуспидальный стеноз обычно диагностируется во время планового медицинского обследования. Врач во время прослушивания ребенка фонендоскопом слышит систолический шум, обусловленный ненормальным кровотоком через клапан. Другие признаки специалист может определить с помощью измерения пульса и развития ненормальной пульсации в шее.

Диагностические исследования включают следующие процедуры:

• эхокардиография;
• электрокардиография;
• рентген грудной клетки;
• чреспищеводная эхокардиография;
• катетеризация сердца;
• радионуклидное сканирование;
• магнитно-резонансная томография.

Пролапс митрального клапана 1 степени

Митральный клапан расположен на границе между предсердием и желудочком. Благодаря ему обеспечивается ток крови в одном направлении. При отсутствии аномалий клапан плотно прилегает, не допуская обратного оттока крови. Пролапс митрального клапана – состояние, при котором наблюдается его провисание. При этом может наблюдаться провисание любой створки, но обычно выявляется пролапс передней створки митрального клапана 1 степени.

Факторы риска, каким бывает?

Пролапс митрального клапана первой степени развивается вследствие структурных нарушений соединительной ткани. Вследствие этих изменений створки не могут противостоять обратному току крови в нужной степени и прогибаются в полость предсердия.

Выделяют 3 степени патологии в зависимости от того, на какую величину расходятся створки. Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени – состояние, когда кровь движется в обратном направлении в небольшом объеме, так как отклонение створок составляет 3-6 мм. Как правило, из-за небольшого отклонения диагностируется пролапс митрального клапана без регургитации 1 степени. Это состояние не несет опасности и может рассматриваться как вариант нормы.

Более выражена симптоматика при 2 степени патологии. В этом случае створки расходятся на величину от 6 до 9 мм.

8

Круглосуточно без выходных

Наиболее опасна 3 степень пролапса митрального клапана, при которой выпячивание створок превышает 9 мм. Этот вариант опасен, так как приводит к гипертрофии левого желудочка и предсердия, в результате чего нарушается работа сердца.

Причины

Причины, по которым развивается пролапс митрального клапана 1 степени, подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденные могут быть обусловлены генетической мутацией при формировании соединительной ткани. О таких случаях речь идет при синдроме Марфана, Элерса-Данло. Также данное анатомическое изменение может передаваться по наследству.

К приобретенным, т.е. факторам, оказывавшим негативное воздействие уже после рождения, относят следующие:

• пороки клапанного аппарата ревматической природы;
• артериальная гипертония и гипертрофия левого желудочка;
• инфекционный эндокардит;
• отрыв хорды вследствие травматизации грудной клетки;
• отрыв хорды из-за инфаркта миокарда.

Наиболее частой причиной, по которой развивается пролапс митрального клапана 1 степени, является ревматическое поражение. Это аутоиммунная реакция, которая возникает как следствие воздействия некоторых видов бактерий. Одновременно с поражением митрального клапана негативное воздействие оказывается и на другие клапаны, а также суставы.

Симптомы

Пролапс митрального клапана 1 степени не проявляется выраженной симптоматикой. На нарушения могут указывать боли в левой части грудной клетки. Продолжительность болей различна в каждом конкретном случае. Она может длиться как несколько минут, так и несколько дней.

Зависимости от физической нагрузки не наблюдается, однако боль может быть спровоцирована эмоциональным перенапряжением.

К другим признакам, которые могут возникать, относят:

• ощущение нехватки кислорода, желание сделать более глубокий вдох;
• аритмии;
• головные боли и головокружения;
• повышение температуры до субфебрильных показателей.

Бывает, что пролапс митрального клапана 1 степени выявляют при беременности во время проведения ЭКГ. При отсутствии регургитации это состояние не опасно ни для мамы, ни для плода. Однако в любом случае, беременная женщина должна систематически посещать кардиолога для отслеживания состояния.

Пролапс митрального клапана повышает риск развития гестоза беременных. Это состояние опасно недополучением плодом кислорода, что приводит к задержке роста, риску преждевременного начала родовой деятельности. В таких случаях роды проводятся при помощи кесарева сечения, что снижает вероятность осложнений.

8

Круглосуточно без выходных

Диагностика

При жалобах на боли в грудной клетке следует обратиться к кардиологу. При выраженной регургитации специалист сможет обнаружить нарушение при помощи прослушивания стетоскопом.

Для получения более информативных данных используют следующие методики:

• УЗИ;
• ЭКГ;
• Допплер.

Основной метод диагностики – ЭхоКГ. Он позволяет оценить степень провисания створок и величину объема обратного оттока крови. Помимо этого видны вторичные изменения, происходящие в тканях миокарда: дилатация камер, гипертрофия створок, патология фиброзного кольца.

Электрокардиограмма является дополнительным методом исследования. На ЭКГ отражается изменение ритма, ишемия, гипертрофия миокарда.

В процессе постановки диагноза необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими состояниями:

• пороками сердца – приобретенными и неприобретенными;
• миокардитами инфекционной природы;
• аневризмой МПП;
• пролапсом 3-хстворчатого клапана;
• митральной недостаточностью;
• патологией межжелудочковой перегородки.

Лечение

Пролапс митрального клапана 1 степени – состояние, которое не нуждается в лечении, если отсутствуют симптомы. В других случаях лечение назначается с учетом возраста, пола пациента, имеющейся симптоматики.

Как правило, используют следующие группы лекарственных средств:

• успокоительные – так как симптоматика обусловлена расстройствами функционирования вегетативной нервной системы;
• бета-блокаторы – направлены на восстановление сердечного ритма;
• антикоагулянты – предупреждающие образование тромбов.

Основное место в лечении пролапса начальной стадии имеет корректировка образа жизни пациента. Необходимо подобрать оптимальный уровень как физической, так и умственной нагрузки. Защита организма от эмоционального перенапряжения и стрессов осуществляется при помощи седативных препаратов в сочетании с консультациями психотерапевта. Из физических нагрузок рекомендовано посещение бассейна. Также следует обратиться к специалисту, который сможет составить индивидуальный комплекс занятий лечебной физкультурой.

Особое значение имеет регулирование нагрузок, когда пролапс митрального клапана 1 степени диагностирован у ребенка. Важно следить за тем, чтобы ребенок не испытывал ни умственного, ни физического перенапряжения, так как это приведет к нарастанию симптомов и переходу патологии на следующую стадию.

И взрослым, и детям рекомендуется время от времени отдыхать в специализированных санаториях, где будет возможность совмещать отдых с прохождением необходимых процедур: иглоукалыванием, массажами и т.д. Посещение санаториев рекомендовано не реже раза в год.

На начальной стадии патологического процесса могут применяться народные средства лечения. В качестве седативных средств показано применение отваров пустырника, шалфея, зверобоя. Настои женьшеня окажут также общеукрепляющее воздействие на организм.

Могут быть назначены препараты:

• Циннаризин – предназначен для улучшения микроциркуляции крови;
• Кардиометаболиты – улучшают обменные процессы;
• Бета-адреноблокаторы – нормализуют сердцебиение;
• Витаминно-минеральные комплексы.

Хирургическое вмешательство на начальной стадии пролапса не применяют.

При отсутствии симптоматики пациент не нуждается в лечении. Единственное ограничение, которое существует – контроль над физическими нагрузками. Тем не менее, необходимо регулярно посещать кардиолога для мониторинга состояния и исключения прогрессирования заболевания.

Осложнения

Пролапс митрального клапана нечасто вызывает осложнения – всего в 2 % случаев.

К числу возможных осложнений относятся:

• митральная недостаточность острой или хронической формы – вызывается обратным током крови;
• эндокардиту, который может привести к разрыву хорд или отрыву фрагментов клапана;
• тромбоэмболии;
• аритмии.

Пролапс митрального клапана 1 стадии не опасен этими осложнениями, однако нельзя забывать, что данная патология склонна к прогрессированию.

Прогноз

Пролапс митрального клапана с регургитацией 1 степени обычно не приводит к нарушениям кровообращения, поэтому прогноз является благоприятным, если патология вовремя выявлена и назначено адекватное лечение. При адекватном режиме труда и отдыха изменения не сказываются негативно на качестве жизни пациента.

8

Круглосуточно без выходных

Профилактика

Так как пролапс митрального клапана зачастую является врожденной аномалией, то о профилактике говорят только в части исключения развития осложнений.

Для того чтобы снизить воздействие негативных факторов, используют следующие меры:

• регулярное посещение кардиолога и прохождение необходимых обследований;
• полноценный отдых;
• переход на здоровое питание;
• занятия лечебной физкультурой для укрепления сердечной мышцы;
• своевременное и полное лечение заболеваний инфекционной природы;
• контроль уровня физической и умственной нагрузки;
• прохождение санаторно-курортного лечения;
• отказ от вредных привычек – алкогольной и никотиновой зависимости;
• прием медикаментозных препаратов должен быть согласован с врачом;
• защита от стрессовых ситуаций.

Пациенты могут заниматься следующими видами спорта:

• спортивная стрельба;
• керлинг;
• гольф;
• боулинг;
• каратэ;
• гимнастика;
• волейбол;
• баскетбол;
• бильярд.

По сути, при первой степени митрального пролапса отсутствуют строгие ограничения. Не следует заниматься только тяжелой атлетикой. Чрезмерно высокие нагрузки повышают давление, которое оказывается потоком крови, в результате провисание створок клапана может увеличиться.

Регулярное посещение кардиолога позволит исключить дальнейшее развитие патологии. Ухудшение ситуации требует назначения медикаментозного лечения.

Лечение

Медикаментозное лечение трикуспидального стеноза

Врач может рекомендовать регулярное наблюдение за течением болезни трикуспидального клапана с преобладанием стеноза или без него. Посещения клиники, во время которых проводится медицинское обследование, могут проводиться раз в год или чаще, в зависимости от назначения врача. Диагностические исследования повторяются через определенные промежутки времени.

Лекарственные препараты также могут быть назначены врачом для избавления от симптомов болезни. Лекарства включают препараты для устранения симптомов сердечной недостаточности или контроля нерегулярных сердечных ритмов.

Результаты

За время наблюдения (по сравнению с исходными значениями) снизился функциональный класс (NYHA) до 2,3±0,7 (р

<0,001), улучшилась сократимость левого желудочка (фракция выброса — 62,3±10,2%; <i>р =0,046), снизилось давление в правом желудочке (35,8±13,6 мм рт.ст.; р =0,006). В раннем послеоперационном периоде у пациентов средняя степень трикуспидальной регургитации составила 0,3±0,4. В среднеотдаленном периоде — 1,0±0,6 у пациентов после аннулопластики — 0,9±0,5, без аннулопластики — 1,3±0,8 ( р =0,025). За время наблюдения диаметр правого предсердия значительно не изменился: 40,7±8,6 мм до операции и 38,6±6,6 мм в среднеотдаленном периоде ( р =0,814); но увеличился размер правого желудочка — 34,8±3,8 и 38,8±6,3 мм соответственно ( р <0,001). Индекс диаметра фиброзного кольца относительно исходного также значительно не изменился (18,6±2,4 мм/м2 до операции и 17,9±2,8 мм/м2 за время наблюдения, <i>р =0,158). Однако у пациентов с аннулопластикой он составил 17,2±2,4 мм/м2, а у пациентов без аннулопластики — 19,4±2,8 мм/м2 ( р =0,004).

Был произведен сравнительный анализ ряда показателей в подгруппе пациентов с аннулопластикой и без нее. За время наблюдения у больных, которым выполнили аннулопластику, выявили значимое уменьшение индекса диаметра фиброзного кольца трикуспидального клапана — 18,8±2,4 мм/м2 до операции и 17,1±2,4 мм/м2 за время наблюдения (95% ДИ 0,6—2,8, р

=0,003). В то время как у пациентов без аннулопластики наблюдали дилатацию фиброзного кольца — 18,2±2,4 мм/м2 и 19,4±2,8 мм/м2 соответственно ( р =0,165). Кроме того, за исследованный период времени у пациентов с аннулопластикой трикуспидального клапана не выявили прогрессирования регургитации — 0,9±0,9 до операции и 0,9±0,5 за время наблюдения ( р =1,0), а у пациентов, которым аннулопластику не выполняли, обнаружили прогрессирование регургитации — 0,4±0,5 и 1,3±0,8 соответственно (95% ДИ 0,5—1,3, р <0,001). В то же время не было статистической разницы по функциональному статусу пациентов. У пациентов, которым осуществляли аннулопластику трикуспидального клапана, функциональный класс по NYHA впоследствии составил 2,2±0,6, а у пациентов без аннулопластики — 2,4±0,7 ( <i>р =0,269). У всех пациентов средний показатель TAPSE за время наблюдения составил 14,8±2,3 мм, TAPSV — 10,0±2,0 см/с. Статистически значимой разницы этих показателей у пациентов с трикуспидальной аннулопластикой или без нее не выявили. В среднеотдаленном периоде TAPSE и TAPSV оказались ниже нормы, что свидетельствует о сохраняющейся дисфункции правого желудочка, несмотря на проведенную коррекцию митрального порока [8, 9]. При корреляционном анализе выявили тесную связь между индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и дилатацией правого желудочка ( r =0,518, р <0,001), а также менее выраженные связи между индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и степенью трикуспидальной регургитации ( <i>r =0,269, p =0,045), индексом фиброзного кольца трикуспидального клапана и функциональным классом по NYHA до операции ( r =0,272, p =0,043), между дилатацией правого желудочка и фракцией выброса левого желудочка (r =–0,306, р =0,022). В исследуемой группе пациентов дисфункций митрального протеза не наблюдали.

Симптомы и диагностика недостаточности трикуспидального клапана у детей в Израиле

Этиология дисфункции трехстворчатого клапана различается на первичную и вторичную, то есть врожденную (органическую) и приобретенную (функциональную). В первом случае поражены клапанные створки, происходит их деформация, сморщивание или обызвествление. Во втором — повреждается клапанный аппарат (папиллярные мышцы, сухожильные хорды, фиброзное кольцо).

Признаки трикуспидальной недостаточности:

• сине-желтый оттенок лица;
• одутловатость;
• одышка;
• учащенное сердцебиение;
• быстрая утомляемость при слабой нагрузке;
• боль и ощущение тяжести в области правого подреберья;
• пульсирование вен шеи;
• метеоризм;
• тошнота, рвота.

Кроме внешних симптомов, у больного обнаруживается застой в системе кровообращения, который проявляется скоплением жидкости в плевральной полости, отеками, асцитом, увеличением печени.

Прежде чем приступить к инструментальному или аппаратному изучению, кардиолог проводит физикальный осмотр, анализирует характер жалоб на недомогание и осведомляется о ранее перенесенных заболеваниях.

Весь процесс занимает от 3 до 7 дней. Привезенные с собой диагностические заключения пересматриваются, после чего выполняется дополнительная проверка. Лаборатории МЦ «Хадасса» оснащены высокоточным оборудованием, что исключает ложный диагноз. Нередко выявленная ранее патология не подтверждается.

Для обследования назначаются:

• Аускультация — прослушивание позволяет определить тон сердца, наличие аритмии.
• Электрокардиограмма (ЭКГ) — определяет гипертрофию или перегрузку правых сердечных камер, нарушение ритма и проводимости (АВ-блокаду, тахикардию, мерцательную аритмию), размер правых предсердия и желудочка.
• Фонокардиограмма — выявляет систолический шум.
• Рентгенография — обнаруживает изменение размеров предсердия и полой вены.
• Эхокардиография (ЭхоКГ) — ультразвуковой способ распознания регургитации, морфологических и функциональных изменений миокарда и клапанного аппарата, сопутствующих ВПС.
• Компьютерная томография (КТ) — исследование позволяет изучить орган с разных ракурсов, точно визуализирует все параметры, при необходимости выводит на экран разрез в любой плоскости.

Полноту клинической картины дополняет забор анализов (ОАК, ОАМ, биохимические и иммунологические тесты), которые могут указать на воспалительный процесс, отклонения от нормативных показателей при поражении внутренних органов, содержание антител и С-реактивного протеина.

После изучения результатов диагностического курса врачебный консилиум составляет лечебный план.