Сердечные гликозиды (лечение сердечной недостаточности)

Сердечные гликозиды – это группа препаратов растительного происхождения, которые используют для лечения сердечной недостаточности.

Главной функцией миокарда – сердечной мышцы – является сократимость, благодаря которой сердце, работая по типу насоса, доставляет к тканям и клеткам организма достаточный для их нормальной деятельности объем крови.

Сердечная недостаточность – это заболевание, проявляющееся значительным снижением насосной функции миокарда, при котором сердце фактически не справляется с предъявляемыми ему нагрузками. В этом случае наблюдается уменьшение поступления к периферическим органам и тканям свежей артериальной крови, богатой кислородом, а также задержка возврата отдавшей кислород венозной крови к сердцу.

Застой крови в венах приводит к развитию отеков – чаще всего отекают ноги в области лодыжек и стоп. Кроме того, застой венозной крови в легких приводит к накоплению жидкости и повышению давления в легких, что сопровождается отдышкой, кашлем (особенно в положении лёжа).

С нарастанием тяжести сердечной недостаточности кожа приобретает синюшный цвет (цианоз), который особенно ярко проявляется в области губ, ушей, кончика носа, пальцев рук.

Сердечная недостаточность в значительной степени ограничивает жизнедеятельность человека. Малейшие физические нагрузки могут привести к появлению слабости, отдышке, болей в сердце или ощущении сердцебиения. Иногда пациент с сердечной недостаточностью не может преодолеть несколько ступенек без минутной передышки.

Для лечения сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды – особые препараты, которые получают из определенных растений: наперстянки (дигиталиса), ландыша, строфанта, горицвета. Сердечные гликозиды повышают силу сокращений сердца и облегчают все симптомы сердечной недостаточности.

Определение дигиталисной интоксикации

· Этот класс медикаментов используется в основном при лечении сердечной недостаточности и наджелудочковых аритмий.

· Отравление дигиталисом — потенциально опасное для жизни состояние.

· Характерные симптомы проявляются при превышении нормы препарата в 1,5 – 2 раза, а если его количество больше допустимой суточной дозы в 5 -10 раз – высока вероятность летального исхода.

· Сердечные гликозиды связываются с белками плазмы и обладают накопительным эффектом, поэтому дигиталисная интоксикация бывает не только острой (при однократном приеме чрезмерной дозы препарата), но и хронической (некритическое, но многократное употребление дозы препарата, превышающей суточную норму).

Показания к применению

Сердечные гликозиды показаны при острой и хронической сердечной недостаточности.

Кроме того, отдельные сердечные гликозиды (например, дигоксин) используют при особой форме нарушения сердечного ритма – мерцательной аритмии. Мерцание (трепетание) – это явление, при котором определенные отделы сердца (предсердия или желудочки) быстро и беспорядочно сокращаются или, образно выражаясь, «трепещут» подобно крыльям бабочки. Скорость сердечных сокращений при этом может достигать 150-300 в минуту при норме в 60-90 ударов сердца.

Этиология и патогенез

На данный момент отравление сердечными гликозидами в медицинской практике встречается реже, чем раньше, так как меньшее количество пациентов получают дигоксин.

Общие эффекты:

· Наперстянка парализует Na + -K + АТ и оказывает сильное ваготоническое действие.

· Отравление может быть из-за преднамеренной острой или случайной хронической передозировки.

· Токсическое действие наперстянки усиливается электролитными расстройствами, особенно гипокалиемией, а также сердечно-сосудистыми и легочными расстройствами.

· Период полураспада плазмы дигоксина составляет около 36 часов, но может быть увеличен при почечной недостаточности из-за задержки экскреции с мочой.

Фармакологическое действие

Препараты сердечных гликозидов увеличивают силу сердечных сокращений, способствуя повышению в клетках сердечной мышцы количества ионов кальция. Кальций критически необходим любым мышечным клеткам (в том числе миокарда) для полноценной сократительной деятельности.

Кроме того, сердечные гликозиды снижают частоту (количество) сердечных сокращений, давая тем самым сердцу возможность подольше отдохнуть и максимально восстановить свои силы в промежутке между сокращениями.

Сердечные гликозиды снижают проведение импульса в проводящей системе сердца, нормализуют патологический сердечный ритм.

Дополнительно препараты сердечных гликозидов, улучшая кровоток в почках, оказывают диуретическое (мочегонное) действие.

Диагностика дигиталисной интоксикации

Диагностические критерии

Клиническое подозрение подтверждается данными о:

· повышении уровня сывороточного дигоксина;

· сердечной недостаточности;

· заболеваний желудочно-кишечного тракта;

· неврологических болезнях.

Состояние может возникнуть из-за преднамеренной (острой) или случайной (хронической) передозировки.

Острая передозировка характеризуется следующими симптомами:

1. У больного развивается тошнота, рвота, диарея.
2. Возникают сильные боли в животе.
3. Брадикардия.
4. Гиперкалиемия.
5. Атриовентрикулярная блокада.

Хроническая передозировка:

1. Постепенное развитие гипокалиемии и гипомагниемии вследствие сопутствующей диуретической терапии.
2. Развитие желудочковых аритмий — инсульт, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
3. Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, иногда сильные боли в животе.
4. Неврологические симптомы, такие как летаргия, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения цветового зрения (зрение желто-зеленого цвета).
5. Ночные кошмары, психотические реакции.
6. Нарушение сознания, спутана речь, сонливость, упадок сил, судороги.

Глава 18. Кардиотонические средства

Фармакология. Учебное пособие – под ред. Аляутдина Р.Н.

Кардиотонические средства повышают сократимость миокарда (силу сокра­щений сердца); применяются при сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность характеризуется нарушением сократительной фун­кции миокарда и снижением сердечного выброса, что приводит к ухудшению кро­воснабжения органов и тканей. При сердечной недостаточности сердце неспо­собно перекачивать кровь в таком количестве, чтобы обеспечить потребность тканей в кислороде, в результате нарушаются условия для их нормального функ­ционирования.

К развитию сердечной недостаточности приводят:

• заболевания, первично поражающие миокард (миокардиты, интоксикации, анемия, и др.);
• вторичная перегрузка миокарда увеличенным давлением или объемом кро­ви (гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца и др.).

По скорости развития заболевания различают острую и хроническую сердеч­ную недостаточность. Острая сердечная недостаточность — это тяжелое наруше­ние кровообращения, которое может осложняться отеком легких, развивается быстро (иногда в течение нескольких минут). При этом требуется быстрое меди­каментозное вмешательство. Хроническая сердечная недостаточность развива­ется медленно (месяцы, годы), при этом временами возможны проявления ост­рой сердечной недостаточности.

В зависимости от локализации различают недостаточность левых или правых отделов сердца (предсердий, желудочков).

При левожелудочковой сердечной недостаточности сердце неспособно пере­качивать всю кровь из венозной системы в артериальную, повышается венозное давление, возникает застой крови в большом и малом круге кровообращения, снижается сердечный выброс и ухудшается кровоток в органах и тканях. Сниже­ние почечного кровотока стимулирует высвобождение ренина и как следствие образование ангиотензина II и альдостерона, который вызывает задержку в орга­низме натрия и воды. В результате развиваются отеки подкожной клетчатки и внутренних органов. Недостаточное кровоснабжение тканей приводит к их ги­поксии, проявляющейся одышкой, цианозом кожных покровов и слизистых обо­лочек и постепенным развитием дистрофии органов. Вследствие повышения венозного давления и снижения сердечного выброса возникает рефлекторная тахикардия.

Кардиотонические средства, повышая силу сокращений миокарда, увеличи­вают сердечный выброс и улучшают кровоснабжение органов и тканей, норма­лизуют почечный кровоток и уменьшают задержку жидкости в организме, снижа­ют венозное давление, ликвидируют застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одышка, восстанавливается функция внутренних органов. Кар­диотонические средства, которые в настоящее время используются в клиничес­кой практике, повышают сократимость миокарда вследствие увеличения концен­трации ионизированного кальция (Са2+) в цитоплазме кардиомиоцитов. Ионы Са2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозинового комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устраняют его тормозное

влияние на взаимодействие актина и миозина. В результате происходит образо­вание большего числа актинмиозиновых комплексов, что приводит к усилению мышечного сокращения.

Кардиотонические средства подразделяют на:

1. сердечные гликозиды;
2. кардиотонические средства негликозидной структуры.

18.1. СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Дигитоксин, дигоксин (Ланоксин, Ланикор, Диланацин), ланатозид С (Целанид, Изоланид), уабаин (Строфантин К), коргликон.

Сердечные гликозиды относятся к соединениям стероидной структуры, выде­ленным из растительного сырья. Настои наперстянки, содержащие сердечные гликозиды, издавна использовались в народной медицине для устранения отеков и чувства перебоев в работе сердца. В клинической медицине эти средства впер­вые были успешно использованы в конце XVIII века У. Уитерингом у больных с сердечной недостаточностью. Открытие кардиотонического и мочегонного свойств препаратов наперстянки по значимости до сих пор считается одним из важнейших в медицине.

Сердечные гликозиды получают из растительного лекарственного сырья, в частности, из различных видов наперстянки (пурпуровой, ржавой и шерстисто»), из строфанта (гладкого, Комбе), ландыша, морского лука и др.

Сердечные гликозиды состоят из несахаристой части (агликона или генина) и Сахаров (гликона). Агликон имеет стероидную структуру (циклопентанпер-гидрофенантрена) и у большинства гликозидов связан с ненасыщенным лактановым кольцом. Структура агликона определяет фармакодинамические свойст­ва сердечных гликозидов, в том числе их главное действие – кардиотоническое. Растворимость в воде, липидах и, как следствие, способность всасываться в кишечнике, биодоступность, способность к кумуляции, экскреция определяются сахаристой частью, которая оказывает также влияние на активность и токсичность сердечных гликозидов.

Сердечные гликозиды, действуя на миокард, вызывают следующие основные эффекты.

Положительный инотропный эффект (от греч. inos — волокно, мускул; tropos — направление) – увеличение силы сердечных сокращений (усиле­ние и укорочение систолы). Этот эффект связан с прямым действием сердечных гликозидов на кардиомиоциты.

«Мишенью» для сердечных гликозидов является магнийзависимая Na+, К+-АТФаза, локализованная в мембране кардиомиоцитов. Этот фермент осу­ществляет транспорт ионов Na+ из клетки в обмен на К+, который поступает в клетку.

Сердечные гликозиды ингибируют Na+, К+-АТФазу, вследствие чего наруша­ется перенос ионов через клеточную мембрану. Это приводит к снижению кон­центрации ионов К+ и увеличению концентрации ионов Na+ в цитоплазме кар­диомиоцитов. В кардиомиоцитах в норме происходит обмен ионов Са2+ (выводятся из клетки) на ионы Na+ (поступают в клетку). При этом ионы Na+ поступают в клетку по градиенту концентрации. При уменьшении градиента концентрации для ионов Na+ (вследствие повышения концентрации Na+ в клетке) активность этого обмена снижается и концентрация ионов Са2+ в цитоплазме клетки возрас­тает. Вследствие этого большее количество Са2+депонируется в саркоплазматическом ретикулуме и высвобождается из него в цитоплазму при деполяризации мембраны. Ионы Са2+ связываются с тропонином С тропонин-тропомиозинового комплекса кардиомиоцитов и, изменяя конформацию этого комплекса, устра­няют его тормозное влияние на взаимодействие актина и миозина. Таким обра­зом, повышение концентрации ионов кальция приводит к большей активности сократительных белков и, как следствие, к увеличению силы сердечных сокра­щений. Повышение сердечного выброса приводит к улучшению кровоснабжения органов и тканей, нормализуется гемодинамика самого миокарда.

Отрицательный хронотропный эффект (от греч. chronos – вре­мя) – урежение сокращений сердца и удлинение диастолы, связанное с усилени­ем парасимпатических влияний на сердце (повышением тонуса вагуса). Отрица­тельное хронотропное действие сердечных гликозидов устраняется атропином. Вследствие урежения сердечных сокращений и удлинения диастолы создаются условия, благоприятствующие восстановлению энергетических ресурсов миокарда во время диастолы. Устанавливается более экономный режим работы сердца (без увеличения потребления миокардом кислорода).

Отрицательный дромотропный эффект (от греч. dromos — доро­га). Сердечные гликозиды оказывают как прямое, так и связанное с повышением тонуса вагуса угнетающее влияние на проводящую систему сердца. Сердеч­ные гликозиды угнетают проводимость атриовентрикулярного узла, уменьша­ют скорость проведения возбуждения от синусового узла («водителя ритма») к миокарду. В токсических дозах сердечные гликозиды могут вызвать полный атриовентрикулярный блок.

В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм кардиомиоци­тов (повышается автоматизм в волокнах Пуркинье), что может привести к об­разованию эктопических (дополнительных) очагов возбуждения и появлению дополнительных внеочередных сокращений (экстрасистол).

В небольших дозах сердечные гликозиды снижают порог возбудимости мио­карда в ответ на стимулы (увеличивают возбудимость миокарда – положительный батмотропный эффект, от греч. eathmos — порог). В больших дозах сердечные гликозиды понижают возбудимость.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды повышают силу и умень­шают частоту сокращений миокарда (сокращения становятся более сильными и редкими). При этом увеличивается ударный объем и сердечный выброс, улучша­ется кровоснабжение и оксигенация органов и тканей, увеличивается почечный кровоток и уменьшается задержка жидкости в организме, снижается венозное давление и застой крови в венозной системе. В результате исчезают отеки, одыш­ка, повышается диурез. Кроме того, сердечные гликозиды оказывают прямое вли­яние на почки. Блокада Na+,K+-ATФаза приводит к торможению реабсорбции натрия и усилению диуреза.

Препараты сердечных гликозидов получают из растительного сырья. В меди­цинской практике применяют индивидуальные сердечные гликозиды и их полусинтетические производные, а также галеновые и новогаленовые препараты (по­рошки, настои, настойки, экстракты).

Поскольку сердечные гликозиды являются сильнодействующими вещества­ми, а их препараты могут существенно различаться по активности, перед приме­нением препаратов проводят их биологическую стандартизацию – оценку актив­ности в сравнении со стандартным препаратом. Обычно активность препаратов определяют в опытах на лягушках и выражают в лягушачьих единицах действия (ЛЕД). Одна ЛЕД соответствует минимальной дозе стандартного препарата, в которой он вызывает остановку сердца в систоле у большинства подопытных ля­гушек. Так, 1 г листьев наперстянки должен содержать 50-66 ЛЕД, 1 г дигитоксина – 8000-10 000 ЛЕД, 1 г целанида – 14 000-16 000 ЛЕД, а 1 г строфантина -44 000-56 000 ЛЕД. Кроме того, используют кошачьи (КЕД) и голубиные (ГЕД) единицы действия.

Сердечные гликозиды различаются не только по их биологической активнос­ти, но и по фармакокинетическим свойствам (скорости и степени всасывания, характеру элиминации), а также по способности к кумуляции при повторном вве­дении. Различаются они по скорости развития эффекта и продолжительности действия.

Дигитоксин – гликозид, содержащийся в листьях наперстянки пурпуро­вой {Digitalispurpurea), является липофильным неполярным соединением, поэтому почти полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, биодоступность его составляет 95—100%. С белками плазмы крови связывается на 90—97%. Диги­токсин метаболизируется в печени и в виде метаболитов выводится с мочой, а также частично экскретируется с желчью в кишечник, где подвергается энтерогепатической рециркуляции (снова реабсорбируется и поступает в печень); t1/2 со­ставляет 4—7 дней.

Назначают дигитоксин внутрь в виде таблеток при хронической сердечной недостаточности и наджелудочковых тахиаритмиях. Препарат начинает действо­вать через 2—4 ч (латентный период) после приема, максимальный эффект отме­чается через 8—12 ч, продолжительность действия после однократно введенной дозы составляет 14-21 день. Так как дигитоксин в значительной степени связы­вается с белками, медленно инактивируется и выводится из организма, он обла­дает выраженной способностью к материальной кумуляции.

Дигоксин — гликозид наперстянки шерстистой {Digitalis lanata), по сравнению с дигитоксином обладает меньшей липофильностью (большей по­лярностью). Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Степень и скорость всасывания из таблеток, выпускаемых различными фирмами, могут быть

различными. Биодоступность дигоксина при введении внутрь составляет 60-85%. Дигоксин в меньшей степени, чем дигитоксин связывается с белками плазмы крови (на 25-30%). Метаболизируется дигоксин только в небольшой степени и в неизмененном виде (70—80% от принятой дозы) выводится почками; t — 32-48 ч. У больных с хронической почечной недостаточностью почечный клиренс дигоксина снижается, что требует уменьшения дозы.

Дигоксин — основной препарат сердечных гликозидов в клинической практи­ке. Дигоксин применяется при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, пароксизмальная тахикардия). Антиаритмическое действие препарата связано с угнетением атриовентрикулярной проводимости, вследствие чего уменьшается количество импульсов, поступающих от предсердий к желу­дочкам и нормализуется ритм сокращений желудочков. При этом не происходит устранения аритмии предсердий. Назначают дигоксин внутрь и внутривенно. Дигоксин применяют при хронической и острой (вводят внутривенно) сердеч­ной недостаточности. При хронической сердечной недостаточности препарат назначают внутрь в виде таблеток. Кардиотонический эффект при приеме внутрь развивается через 1—2 ч и достигает максимума в течение 8 ч. При внутривенном введении действие наступает через 20—30 мин и достигает максимума через 3 ч. Действие после прекращения приема препарата при ненарушенной функции по­чек продолжается от 2 до 7 дней. В связи с меньшей способностью связываться с белками и более быстрым по сравнению с дигитоксином выведением из организ­ма дигоксин меньше кумулирует.

Для лечения хронической сердечной недостаточности дигоксин применяют в дозах, обеспечивающих стабильную терапевтическую концентрацию в крови (0,8-2 нг/мл). При этом вначале назначают нагрузочную («насыщающую») дозу, а за­тем малые поддерживающие дозы. Индивидуальная «насыщающая» суточная доза сердечных гликозидов — доза, при которой достигается оптимальный эффект без признаков интоксикации. Эта доза достигается эмпирически и может не совпа­дать со средней «насыщающей» суточной дозой, рассчитанной по массе тела для большинства больных. При достижении «насыщения» (уменьшение частоты сер­дечных сокращений до 60—70 уд./мин, уменьшение отеков и одышки) использу­ются индивидуальные поддерживающие дозы. Определение концентраций дигок­сина в крови (мониторинг) позволяет оптимизировать дозирование препарата и предупредить появление токсических эффектов.

При невозможности проведения мониторинга достижение «насыщения» про­водится с использованием специальных схем дигитализации (быстрая и медлен­ная дигитализация) при постоянном ЭКГ-контроле. Наиболее безопасна и по­этому более распространена медленная схема дигитализации (малыми дозами в течение 7-14 дней).

Ланатозид С- первичный (генуинный) гликозид из листьев наперс­тянки шерстистой (Digitalis lanata), по химической структуре, физико-хи­мическим и фармакокинетическим свойствам сходен с дигоксином. При введе­нии внутрь всасывается несколько в меньшей степени (биодоступность составляет 30-40%). Связывается с белками плазмы крови на 20—25%. Метаболизируется с образованием дигоксина и метаболитов. Выводится почками в неизмененном виде, в виде дигоксина и метаболитов, t — 28-36 ч. Показания к применению такие же, как у дигоксина. Оказывает более «мягкий» эффект (лучше переносит­ся пожилыми больными).

Строфантин – сердечный гликозид, выделенный из семян строфанта глад­кого (Strophantus gratus) и строфанта Комбе (Strophantus Kombe) является полярным соединением, практически не всасывается из желудочно-кишечного тракта. Поэтому препарат вводят внутривенно. Действие строфантина начинается через 5—10 мин, достигая максимума через 15—30 мин. Выводится почками в неизме­ненном виде. Полностью выводится из организма в течение 24 ч. Строфантин практически не связывается с белками плазмы крови и не кумулирует в организ­ме. Препарат оказывает быстрое и короткое действие, превосходит по активнос­ти препараты наперстянки. Применяют при острой сердечной недостаточности, вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

Коргликон – препарат, содержащий сумму гликозидов из листьев ланды­ша (Convallaria majalis). По характеру действия и фармакокинетическим свойствам близок к строфантину. Оказывает несколько более продолжительное действие. Применяют при острой сердечной недостаточности. Вводят внутривенно медлен­но (в растворе глюкозы).

Сердечные гликозиды обладают небольшой широтой терапевтического дей­ствия, поэтому токсическое действие сердечных гликозидов (гликозидная инток­сикация) проявляется довольно часто.

При передозировке сердечных гликозидов возникают как кардиальные, так и экстракардиальные нарушения. Основные кардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

• аритмии, часто в виде желудочковых экстрасистол (дополнительных сокра­щений), возникающих после определенного числа (одного или двух) нормаль­ных сердечных сокращений (бигеминия — экстрасистола после каждого нормаль­ного сердечного сокращения, тригеминия – экстрасистола после каждых двух нормальных сокращений сердца). Причина экстрасистолии связана со снижени­ем в волокнах Пуркинье уровня ионов калия и повышением автоматизма, а также с чрезмерным повышением внутриклеточной концентрации Са2+.
• частичный или полный предсердно-желудочковый блок, связанный с нару­шением проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу (вследствие уси­ления вагусных влияний на сердце).

Наиболее частой причиной смерти при интоксикации сердечными гликозидами является фибрилляция (мерцание) желудочков. При этом возникают бес­порядочные несинхронные сокращения отдельных пучков мышечных волокон с частотой 450—600 в минуту, вследствие чего сердце перестает функционировать.

Основные некардиальные эффекты гликозидной интоксикации:

• диспепсия: тошнота, рвота (возникают в основном из-за возбуждения пус­ковой зоны рвотного центра);
• нарушение зрения (ксантопсия) — видение окружающих предметов в желто-зеленом цвете, связанное с токсическим действием сердечных гликозидов на зри­тельные нервы;
• психические нарушения: возбуждение, галлюцинации.

Кроме того, отмечаются утомляемость, мышечная слабость, головная боль, кожные высыпания.

Факторами, повышающими риск возникновения интоксикации, являются гипокалиемия и гипомагнийемия.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют:

• для устранения желудочковых экстрасистол — антиаритмические средства блокаторы натриевых каналов (фенитоин, лидокаин), при предсердно-желудочковом блоке для устранения влияния вагуса на сердце назначают атропин;
• для восполнения дефицита ионов магния и калия — препараты калия и маг­ния (калия хлорид, панангин, аспаркам);
• для связывания ионов кальция вводят внутривенно динатриевую соль ЭДТА;
• для восстановления активности Na+, К+-АТФазы – донатор сульфгидрильных групп унитиол.

В качестве антидота при интоксикации препаратами наперстянки (дигоксин, дигитоксин) используют препарат антител к дигоксину (Дигибинд).

18.2. КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА НЕГЛИКОЗИДНОЙ СТРУКТУРЫ

Препараты негликозидной структуры появились в клинической практике в 80-е гг. Надежды на то, что эти кардиотонические средства заменят сердечные гликозиды при хронической сердечной недостаточности не оправдались, так как их длительное применение сопровождалось повышением летальности. Поэтому в настоящее время они в основном применяются кратковременно при острой сер­дечной недостаточности.

К кардиотоническим средствам негликозидной структуры относятся:

а) стимуляторы р^адренорецепторов сердца (рх-адреномиметики) Добутамин (Добутрекс), допамин (Дофамин, Допмин);

б) ингибиторы фосфодиэстеразы Милринон.

Добутамин – относительно избирательно стимулирует β1-адренорецепторы миокарда (рис. 18.1), вследствие чего повышает силу и частоту сердечных сокращений (при этом частота сокращений повышается в меньшей степени). Пре­парат вводят внутривенно (капельно) при острой сердечной недостаточности. Из побочных эффектов возможны: тахикардия, аритмия.

Допамин — препарат дофамина, который является предшественником норадреналина. Допамин стимулирует β1-адренорецепторы сердца и повышает силу и частоту сердечных сокращений. Кроме того, стимулирует дофаминовые рецеп­торы, что приводит к расширению сосудов почек, сосудов внутренних органов. Это действие допамина проявляется уже в небольших дозах. В высоких дозах допамин стимулирует α1-адренорецепторы, вызывает сужение периферических сосудов и повышение артериального давления.

Применяют допамин при кардиогенном шоке, септическом шоке. Вводят внут­ривенно капельно. Препарат может вызвать тошноту, рвоту, сужение перифери­ческих сосудов, тахикардию, при превышении дозы – аритмии.

Милринон – ингибитор фосфодиэстеразы III (фосфодиэстеразы цАМФ) вызывает увеличение внутриклеточной концентрации цАМФ, предотвращая его превращение в 5-АМФ (рис. 18.1). Это приводит к повышению концентра­ции ионов Са2+ в кардиомиоцитах и усилению сокращений миокарда. Оказыва­ет сосудорасширяющее действие. Показанием к применению является острая сердечная недостаточность. Вследствие выраженных побочных эффектов, в том числе способности вызывать аритмии (аритмогенное действие), препарат исполь­зуют редко.

Взаимодействие кардиотонических средств с другими лекарственными средствами

Кардиотони­ческие средства	Взаимодействующий препарат (группа препаратов)	Результат взаимодействия
Сердечные гликозиды	Амиодарон	Повышение концентрации гликозидов, вплоть до токсического уровня
Антацидные средства	Нарушение всасывания гликозидов, сни­жение их концентрации в крови
Блокаторы кальциевых кана­лов (верапамил)	Возможно повышение концентрации сердечных гликозидов в крови
Пропафенон	Возможно повышение концентрации гликозидов в крови
Спиронолактон	Возможно увеличение дигоксина
Суксаметоний	Может вызвать резкое высвобождение калия из миоцитов
Хинидин	Возможно повышение концентрации гликозидов в крови
Секвестранты желчных кислот	Уменьшение всасывания гликозидов

Основные препараты

Международное непатентован­ное название	Патентованные (торговые) названия	Формы выпуска	Информация для пациента
Дигитоксин (Digitoxinum)	Дигофтон	Таблетки по 0,0001 г. Свечи по 0,00015 г	Дозирование препарата строго индивидуально. При поддержи­вающей терапии назначается обычно по 1 таблетке 1 раз в день за 30-40 мин до еды
Дигоксин (Digoxinum)	Ланикор	Таблетки по 0,00025 и 0,001 г	Дозы препарата строго индиви­дуальны. При поддерживающей
Ампулы по 1 мл 0,025% раствора	терапии назначается обычно по 1 таблетке 2 раза в день за 30-40 мин до еды
Ланатозид С (Lanatosidum С)	Дигиланид С, Изоланид, Целанид	То же
Строфантин К (Strophanthinum К)	Ампулы по 1 мл 0,025% и 0,05% раствора для инъекций

Клинические данные

На что стоит обратить внимание при отравлении дигиталисными препаратами:

• Учитывайте психическое и сознательное состояние.
• Внимательно изучите состояние сердца.
• Ищите признаки неврологического заболевания.
• Измерьте уровень дигоксина в сыворотке, калий и другие электролиты.
• Электрокардиограмма.
• Брадикардия.
• Множественные желудочковые экстрасистолы.
• Желудочковые бигеминия.
• Пароксизмальная предсердная тахикардия.
• Желудочковая тахикардия.
• Фибрилляция желудочков.

Классификация. Список названий

Сердечные гликозиды делятся на 3 вида.

Средства длительного действия

Данный вид препаратов после использования достигает максимального действия через 7-11 ч, который продолжается 9 дней и больше. При введении в вену эффект можно наблюдать спустя 30 мин. К данному виду относятся средства Дигитоксин, Кардитоксин, Кордигит, Медилазид.

Средства средней продолжительности действия

Такой вид гликозидов при использовании начинает проявлять эффект через 5 ч, который продолжается 2 суток. При введении в вену положительный эффект можно увидеть спустя 15 мин., а наибольший через 3 ч. К такому виду относятся препараты Целагид, Дигоксин.

Средства неотложной помощи

Гликозиды с быстрым эффектом относятся к средствам экстренной помощи. Данные средства вводят только в вену, положительная реакция наступает через 6 мин. К такому виду относят гликозиды ландыша и строфанта.

Терапию медикаментами начинают с высоких дозировок до получения стойкого лечебного действия. Дальше дозировку делают меньше и продолжают лечение в качестве поддерживающей терапии. К такой группе гликозидов относятся следующие препараты: Строфантидин Ацетат, Строфантин К, Коргликон.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Цели лечения: регулировка уровня наперстянки, коррекция аритмии, предотвращение осложнений.

Схема лечения зависит от степени отравления.

1. Легкое отравление лечится временной паузой в приеме препарата или уменьшением дозы.

2. Острое отравление и стабильные условия, например. S-дигоксин <5 нг>

3. При серьезном отравлении необходимо обеспечить достаточную вентиляцию, осуществить мониторинг сыворотки калия и частоты сердечных сокращений. Осуществлять симптоматическое и антидотное лекарственное лечение.

Запрещенные гликозиды

В составе абрикосовых косточек и горького миндаля также присутствуют сердечные гликозиды. Но добыча их с целью лечения сердечных заболеваний запрещена. Под воздействием ферментов, из сырья добывают синильную кислоту – сильнодействующий яд. Только в очень маленьких дозах она способна оказывать целебное воздействие. Смертельная доза яда составляет 0,05 г, при том доза синильной кислоты в горьком миндале достигает 0,4 г. Именно эта причина – основа запрета использования такого сырья для добычи сердечных гликозидов.

Заболевание сердца – тяжелое состояние всего организма. Любые его нарушения могут привести к смерти. При малейших признаках развития сердечных недугов необходимо обращаться за медицинской помощью. Это избавит от развития тяжелых болезней и принятия опасных препаратов.

Антидотное лечение

1. Нарушения желудочкового ритма сначала лечат лидокаином, 2-3 мг / кг в / в.

или фенитоином 10-15 мг / кг медленно в / в. более 30 минут.

2. Брадикардия. Первоначально атропин 0,5-2 мг в / в, изопротеренол обрабатывают 1-5 мкг / мин.

3. Опасное для жизни отравление дигиталисом возникает при аритмии с сердечной недостаточностью, при которых симптоматическое лечение недостаточно,

выраженной брадикардии или AV блоке, который не отвечает на атропин, желудочковая аритмия, которая не реагирует на лидокаин или фенитоин.

4. Развитие гиперкалиемии (при острых отравлениях) вызывает прогрессирующие симптомы центральной нервной системы. В этих случаях применяют антидигоксин, моновалентные антигенсвязывающие фрагменты. Дозировка зависит от предполагаемого поглощенного количества гликозида (см. Инструкции по применению), поэтому требуется приблизительно 76 мг антитела на мг поглощенного гликозида. Средняя доза у взрослых составляет 400-800 мг в / в. Если принятая доза неизвестна, рекомендуется 6 мг / кг массы тела в / в дается более 15-30 минут. При отсутствии эффективности дозу можно повторить через 30 минут. Реакции гиперчувствительности очень редки. Тест на аллергию проводится перед использованием препарата (смотрите Инструкцию).

ПРИМЕЧАНИЕ. Определение S-дигоксина после введения антидота дает неверную картину степени отравления, поскольку оно измеряет как свободный, так и Fab-связанный гликозид. Поэтому любое повторение лечения с помощью DigiFab зависит от клинических наблюдений.

Распространение в природе

Сердечные гилкозиды содержатся многих растениях, распространенных по всему миру: в лютиковых (Ranunculaceae), ранникових (Scrophulariaceae), барвинковых (Apocynaceae), лилейных (Liliaceae), тутового (Moraceae) и инишх. Чаще всего сердечные гликозиды добывают из таких растений как

• наперстянка (род Digitalis) — дигоксин и дигитоксин;
• строфант (Strophanthus) — к-строфантин, е-строфантин, g-строфантин;
• горицвет (Adonis vernalis) — адонидин;
• акокантера (Acokanthera oblongifolia) и строфант — убаин.

Также некоторые сердечные гликозиды синтезируются в теле животных, например буфадиенолиды маринобуфагенин производится в кожных железах аги (Bufo marinus)

Симптомы передозировки сердечных гликозидов, первая помощь

Признаки отравления сердечными средствами можно разделить на три вида:

• Признаки со стороны ЖКТ обуславливаются раздражающим эффектом препаратов на желудок и кишечник:
• понижается аппетит;
• пациента постоянно тошнит;
• появляется диарея.
• Со стороны нервной системы:
• быстрая усталость;
• сильно болит голова;
• появляется беспокойство.
• Признаки острого отравления, следующие:
• сердце работает с перебоями;
• замирает сердцебиение;
• аритмия;
• гипотония;
• боль в груди.

Если интоксикация произошла в процессе инъекции средством, то нужно сразу перестать его вводить.

В случае с острым отравлением требуются срочные меры:

1. Следует обеспечить пациенту полный покой.
2. Снять или расстегнуть одежду, открыть окна для обеспечения свежего воздуха.
3. Использовать энтеросорбент.
4. Использовать солевой слабительный препарат.

Промывать желудок в этом случае не рекомендуется. Ведь это приведет к высокому парасимпатическому тонусу, от чего пациенту станет только хуже. Гликозидное отравление — значительное состояние, угрожающее жизни пациента, поэтому помощь медиков требуется в любой ситуации.

Неэффективность препаратов

Даже если у пациента есть показания для применения данных медикаментов, бывают случаи, когда от их использования следует отказаться:

• аллергия на препарат;
• гликозидная интоксикация;
• медленное сердцебиение 50/мин;
• гипокалиемия;
• почечная недостаточность.

Отдельно от противопоказаний есть случаи, когда гликозиды нецелесообразны, так как не решат следующие проблемы:

• перикардит;
• стеноз;
• недостаточность аортального клапана.

Побочные эффекты, токсичность препаратов

Различают сердечные и внесердечные побочные эффекты от использования средств этой группы:

• Сердечные проявления:
• фибрилляция желудочков;
• АВ-блокада;
• синусовая аритмия;
• тахикардия;

  

• политопная тахикардия;
• синусовая брадикардия.
• внесердечные проявления:
• тошнота;
• анерексия;
• рвота;
• ухудшение остроты зрения;
• бессонница.

Отравление препаратами может появиться по причине передозировки.

Препараты по происхождению

Гликозиды — сердечные препараты, перечень и цена которых указаны в статье, состоят из натуральной основы и имеют сильный кардиотонический эффект. Данные средства включают в себя гликон и агликон.

Первый влияет на всасывание, проникая через оболочки. Агликон обладает стероидной структурой и несет в себе определенные качества гликозидов. У медикаментов этого вида нет заменителей. Растения — источники для изготовления лекарств. Гликозиды можно условно разделить на: полярные и неполярные.

Полярные гликозиды

Данные гликозиды почти не растворяются в липидах. Но они отлично растворяются в воде и обладают меньшим действием с доминированием систолического. Продолжительность их действия 6 суток.

Неполярные гликозиды

Неполярные гликозиды в воде почти не растворяются, полностью всасываются в ЖКТ. Также они имеют продолжительный эффект 2 недели.

Гликозиды классифицируются по возникновению:

• гликозиды красной наперстянки;
• гликозиды шерстяной наперстянки;
• гликозиды наперстянки ржавой;
• гликозиды морского лука;
• гликозиды желтушника;
• гликозиды строфанта.

Противопоказания

Гликозиды сердечные — препараты, перечень которых достаточно большой, имеют множество противопоказаний.

Препараты этой группы запрещено употреблять при:

• аллергической реакции на вещества препарата;
• субаортальном стенозе;
• медленном сердцебиении;
• шоковом состоянии;
• миокардите.

Также есть и относительные противопоказания, к которым относятся:

• инфаркт миокарда;
• кардиомипатия;
• перикардит;

  

• время вынашивания ребенка;
• анемия.

В детском возрасте тоже назначают сердечные гликозиды. Вид средства и дозу должен назначать врач.