Статьи: Классификация геморроя по Goligher (МСТ 3.0)

Геморрой – это сосудистое заболевание, которое характеризуется варикозным расширением вен анального отверстия и прямой кишки с образованием геморроидальных узлов, склонных к воспалению и выпадению.

Болезнь относится к наиболее распространенным сосудистым патологиям, которой подвержены до 10% населения в мире, а среди проктологических заболеваний геморрой – безусловный лидер. В своем развитии болезнь проходит несколько стадий. Геморрой третьей стадии – это серьезная патология, которая требует немедленного лечения и часто приводит к серьезным осложнениям. Переход заболевания в третью стадию происходит по нескольким причинам, основные из которых – некачественная терапия начальной стадии болезни, либо ее отсутствие.

Причины развития заболевания

Геморрой относится к сосудистым патологиям, и потому его возникновение в 90% случаев обусловлено неблагоприятным влиянием различных аспектов на кровеносные сосуды тазовой области. Суть заболевания состоит в нарушении кровообращения в венах и артериях прямой кишки, при котором нарушается отток венозной крови. Если имеет место геморрой 3 стадии, у больного наблюдается сильное увеличение узлов, которые при малейшем напряжении выпадают из анального отверстия наружу.

Наиболее распространенные причины недуга:

• неправильное питание, основу которого составляют рафинированные, бедные клетчаткой продукты;
• склонность к запорам;
• недостаток движения;
• отсутствие или недостаток гигиены промежности;
• беременность и роды;
• поднятие тяжестей;
• вредные привычки — употребление алкоголя и табака.

Конечно, эти явления не могут одномоментно привести к формированию геморроя третьей степени, однако именно они провоцируют ослабление сосудистых стенок, а при продолжительном влиянии на организм способствуют прогрессу заболевания до 3 стадии.

Что такое геморрой?

Геморрой – это заболевание, возникающее в результате гиперплазии кавернозной ткани подслизистого слоя конечного отдела прямой кишки и застоя в ней крови вследствие нарушения оттока по венам.

Геморрой одинаково часто встречается у мужчин и женщин среднего и пожилого возраста.

Распространенность составляет приблизительно 150 случаев на 1000 взрослого населения. Среди проктологических заболеваний на долю геморроя приходится 40%.

Термин «геморрой» переводится с греческого языка как кровотечение. Именно кровотечением, иногда анальным зудом и дискомфортом в области прямой кишки, может манифестировать геморрой. Поэтому при появлении данных симптомов обязательно нужно посетить врача проктолога. Следует знать, что под маской геморроя могут скрываться другие опасные заболевания, которые также проявляются кровотечением. При начальных стадиях геморроя вышеуказанные симптомы появляются при тяжелой физической нагрузке, при поносах и запорах, после нарушения диеты (особенно после избыточного употребления алкогольных напитков), иногда после бани или приема горячей ванны, во время беременности и т. д.

Но не у всех пациентов кровотечение из заднего прохода при дефекации является первым симптомом заболевания. Нередко нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя или провоцирующей пищи может сразу привести к обострению заболевания, к воспалению геморроидальных узлов.

Симптомы геморроя на 3 стадии

Симптомы, которыми отличается геморрой 3 степени, возникают вследствие глубоких изменений сосудистой стенки и кавернозных тел в прямой кишке. Так как они ослабевают, узлы уже не могут удерживаться в нормальном положении, и выпадают из анального отверстия при малейшем напряжении: при кашле и чихании, резких движениях (прыжка, например). Опорожнение и вовсе превращается настоящую пытку, так как боль при этом становится очень сильной, и она не ослабевает в течение нескольких часов после посещения туалета.

Помимо этого, боль может появиться при ходьбе и сидении. Связано это с тем, что геморрой 3 степени может осложниться тромбозом (при этом боль становится более интенсивной и продолжительной), воспалением слизистой анального канала, кожного покрова перианальной области или подкожной жировой клетчатки. Кровотечения на этой стадии геморроя возникают очень часто, так как стенки сосудов истончаются сильнее, чем на предыдущих этапах развития заболевания.

При отсутствии терапии болезнь переходит в хронический геморрой 3 степени. Эта форма заболевания отличается периодами затихания симптомов и их возобновлением. Важно не упускать момент и обращаться к врачу, даже если недуг отступил, а симптомы ослабли до дискомфортных ощущений. Больным важно понимать, что геморрой не относится к заболеваниям, которые могут исчезнуть самостоятельно — оно будет развиваться дальше, что чревато многими серьезными осложнениями.

Классификация и типы геморроя

Различают геморрой острый

и хронический . По локализации геморрой подразделяется на наружный, внутренний и комбинированный . По механизму развития выделяют геморрой наследственный и приобретенный,первичный (является самостоятельным заболеванием) и вторичный (когда расширение вен прямой кишки – сопутствующий симптом других болезней).

Хронический геморрой. Периодически после дефекации возникают неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, лёгкий зуд, повышенная влажность. В дальнейшем при дефекации может выделятся кровь.

Стадии хронического геморроя:

• 1-я стадия: регулярные кровотечения при дефекации без выпадения геморроидальных узлов
• 2-я стадия: периодическое выпадение геморроидальных узлов при нагрузке (во время дефекации или поднятия тяжестей) и их самопроизвольное вправление
• 3-я стадия: регулярное выпадение геморроидальных узлов, которое пациенты исправляют вручную
• 4-я стадия: постоянное выпадение узлов даже при незначительной нагрузке, причем вправить их оказывается невозможно

Острый геморрой (аноректальный тромбоз) — тромбирование внутренних и/или наружных геморроидальных узлов.

Острую форму геморроя подразделяют на три степени:

• 1-я степень: тромбоз геморроидальных узлов без воспалительного процесса.
• 2-я степень: тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов.
• 3-я степень: тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи.

Методы лечения геморроя на 3 стадии

Такое заболевание, как геморрой 3 степени, лечение предполагает комплексное. Оно обязательно должно включать себя симптоматическую терапию, лечение сосудов и нормализацию функций кишечника. Кроме того, большей части больных с диагностированной третьей стадией геморроя показано хирургическое или малоинвазивное лечение следующими методами:

• лигирование геморроидального узла латексными кольцами;
• дезартеризация геморроидальных узлов;
• геморроидэктомия;
• удаление геморроидального узла лазером или токами высокой частоты;
• криотерапия;
• инфракрасная или электрокоагуляция геморроидальных узлов (последняя используется нечасто).

У каждой из этих процедур есть особенности, которые позволяют использовать их в различных ситуациях. Так, эффективными и легким относительно реабилитации являются метод удаления геморроидальных узлов лазером и высокочастотным коагулятором. Их можно использовать при любом размере узлов и даже при кровотечении из геморроидальных вен.

Рис. 3 Этап лигирования геморроидального узла с помощью латексных колец. Наиболее простой, популярный и эффективный метод лечения геморроя 2 – 3 стадии.

Лигирование латексом и дезартеризаия — также достаточно эффективные процедуры, применяемые для устранения такой патологии, как геморрой 3 стадии, — лечение с их применением заканчивается успешно в большинстве случаев, однако они имеют больше противопоказаний, чем лазерное удаление венозных сплетений, а также несут риск возникновения кровотечений или воспаления слизистой.

Коагуляция сосудов, питающих геморроидальный узел — еще один популярный метод устранения заболевания, который позволяет устранить симптомы болезни уже через несколько часов после проведения процедуры. Наиболее радикальный эффект оказывает и геморроидэктомия — радикальная процедура, которая состоит в удалении геморроидальных сплетений классическим способом (скальпелем) или с применением лазерного или высокочастотного скальпеля.

Рис. Этап операции геморроидэктомия, прошивание и перевязка геморроидальной артерии, так называемой «ножки геморроидального узла».

Важно помнить, что лечение геморроя 3 степени без операции (хирургической или малоинвазивной) — миф. Ни один лекарственный препарат не сможет вернуть сосудам в прямой кишке первоначальное здоровое состояние. В этом случае наименее травматичны малоинвазивные методы лечения. Если заболевание доведено до третьей стадии, больному придется рано или поздно обратиться к хирургу проктологу за помощью.

Введение

Геморрой — наиболее распространенное заболевание прямой кишки у взрослых, на его долю приходится более половины заболеваний толстой кишки. До 75% профессионально активных людей страдают этим заболеванием [1, 2, 5, 8].

Последние 20 лет ознаменовались активной разработкой и внедрением современных методов лечения хронического геморроя (ХГ), целью которых являются радикализм, минимальная инвазивность, сокращение сроков нетрудоспособности, снижение количества осложнений и рецидивов.

K. Morinaga и соавт. [10] в 1995 г. предложили методику дезартеризации геморроидальных узлов под контролем ультразвуковой допплерометрии (HAL — Haemorrhoidal Artery Ligation), которая реализует потребность хирургов в лечении ХГ II стадии, но осталось много нерешенных проблем в лечении ХГ III-IV стадии.

А. Farag [7] и О. Awojobi [6] предложили, а A. Hussein [9] внедрил в практику методику мукопликации и мукопексии слизистой анального канала (RAR — Recto Anal Repair) у больных с выраженным наружным компонентом при III-IV стадии хронической геморроидальной болезни (ХГБ), что является патогенетически обоснованной манипуляцией и позволяет восстановить физиологическую структуру анального канала [11].

Несмотря на это, при использовании миниинвазивных методик у 6,2-9,2% больных при III стадии и у 20-30% больных при IV стадии ХГБ отмечается рецидив заболевания, о причине развития которого в литературе нет единого мнения. Его связывают с наличием коллатерального кровотока, интрамуральным вхождением веток геморроидальной артерии ниже зубчатой линии, различными особенностями строения верхней прямокишечной артерии [3, 4, 6].

Таким образом, для определения тактики лечения больных ХГ III-IV стадии актуально изучение особенностей кровоснабжения прямой кишки с помощью компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии. Решению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Цель работы — определение вариантов кровоснабжения геморроидальных узлов с помощью компьютерно-томографической (КТ) ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии для выявления причин развития рецидива заболевания и улучшения результатов лечения больных с ХГБ III-IV стадии.

Материал и методы

В работе представлен анализ результатов диагностики и лечения 151 больного ХГ III-IV стадии. Среди них мужчин было 87 (57,6%), женщин — 64 (42,6%). Возраст больных варьировал от 25 до 89 лет.

С целью сравнения результатов лечения все больные были разделены на 3 группы в зависимости от способа изучения кровоснабжения в предоперационном периоде.

В 1-ю группу вошли 56 (37,1%) больных, которым выполняли допплерориентированное лигирование геморроидальных артерий с мукопексией и лифтингом слизистой анального канала без предварительного определения количества и локализации сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы.

Во 2-ю группу включены 50 (33,1%) больных, которым в предоперационном периоде выполняли допплерографию сосудов прямой кишки для определения количества и локализации сосудов, кровоснабжающих геморроидальные узлы, с последующим допплерориентированным лигированием геморроидальных артерий, мукопексией и лифтингом слизистой анального канала.

Основную (3-ю) группу составили 45 (29,8%) больных, которым в предоперационном периоде проводили КТ-ангиографию с 3D-реконструкцией сосудов прямой кишки и допплерографию для определения их количества и локализации с последующим выбором способа оперативного лечения.

В зависимости от стадии заболевания больные распределились следующим образом: III стадия ХГБ выявлена у 110 (72,9%), IV стадия — у 26 (17,2%), рецидив геморроидальной болезни после операции HAL-RAR имел место у 15 (9,9%).

Из всего комплекса жалоб наиболее частыми были выпадение геморроидальных узлов (96%), кровотечение (61,6%) и боль (53%).

Допплерографию осуществляли при поступлении больных в стационар в условиях смотрового кабинета, на кресле в позиции для литотомии, насадкой допплер-HAL на аппарате HAL Doppler II компании AMI (Австрия) (рис. 1).

Рисунок 1. Аппарат HAL Doppler II фирмы AMI с набором инструментов.

Для проведения операции использовали следующие методы аналгезии: местную анестезию — у 28 (1,5%) больных, внутривенную анестезию — у 46 (18,9%), спинномозговую анестезию — у 150 (61,7%), эндотрахеальный наркоз — у 19 (7,8%) больных. Преимущества и недостатки каждого способа анестезии разъясняли больным и предоставляли им сделать выбор.

Оперативное лечение проводили в условиях операционной в положении на спине с закрепленными на специальных подставках ногами, после обработки перианальной кожи и анального канала, с использованием аппарата HAL Doppler II компании AMI и набора для выполнения данной методики, включающего эхо-саундер, который является преобразователем ультразвуковых волн в аудиосигнал, проктоскоп с ультразвуковым приемным датчиком для проведения шовного лигирования, проктоскоп с насадкой для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой анального канала, длинный иглодержатель, пинцет, пушер для завязывания узлов, ножницы, колющая атравматическая игла длиной 27 мм, 5/8 окружности с рассасывающейся нитью 2/0.

Симптомы заболевания оценивали с помощью анкетного опроса перед операцией, через 1, 3 и 6 мес после операции.

Результаты и обсуждение

При сравнении результатов лечения в 1-й группе у 10 (17,8%), во 2-й группе у 5 (10%) больных выявлен рецидив заболевания. Основными жалобами, предъявляемыми больными, были кровотечение (10 больных) и интенсивный болевой синдром в сочетании с выпадением геморроидальных узлов (5).

В 3-й группе заболевших, в которую включены 30 (19,9%) больных с клинической картиной ХГБ III-IV стадии, поступивших в стационар для планового оперативного лечения, и 15 (9,9%) больных с рецидивом заболевания после операции HAL-RAR, изучено кровоснабжение прямой кишки с помощью КТ-ангиографии с 3D-реконструкцией сосудов прямой кишки и получены следующие данные.

1. В 80,3% наблюдений определяется разветвленный характер кровоснабжения прямой кишки. Данный вид кровоснабжения геморроидальных узлов был у больных, у которых при исследовании определялось более трех ветвей верхней прямокишечной артерии. При дополнительной допплерографии, проводимой всем больным во время первичного осмотра при поступлении в стационар, мы определяем локализацию и глубину залегания ветвей верхней прямокишечной артерии. Зная точное количество и расположение «рабочих артерий», мы проводим прицельную дезартеризацию с последующей мукопексией и лифтингом слизистой анального канала.

2. У 4 (8,9%) больных с ХГБ III-IV стадии выявлено коллатеральное кровоснабжение прямой кишки из системы средней прямокишечной артерии (рис. 2).

Рисунок 2. КТ-ангиограмма с 3D-реконструкцией верхней прямокишечной артерии. Отмечена коллатеральная ветвь из системы средней прямокишечной артерии. Всем больным с данным типом кровоснабжения нами выполнена операция Миллигана-Моргана, позволившая радикально удалить геморроидальные узлы.

3. У 13 (28,9%) больных с рецидивом ХГ III-IV стадии после операции HAL-RAR выявлено от 1 до 2 нелигированных ветвей верхней прямокишечной артерии. После дополнительной допплерографии нами выполнено прицельное прошивание указанных выше артерий (рис. 3).

Рисунок 3. КТ-ангиограмма с 3D-реконструкцией верхней прямокишечной артерии. Отмечена нелигированная ветвь верхней прямокишечной артерии.

Допплерография в предоперационном периоде позволила определить локализацию и количество ветвей верхней прямокишечной артерии, что сократило длительность оперативного вмешательства на 12±3,5 мин. Наиболее частая локализация сосудистых ветвей определяется на 1, 3, 7, 9, 11 ч по условному циферблату. При определении количества дистальных ветвей чаще бывает 4, 5, 6 веток, что составляет 17,5, 45,5 и 19% соответственно.

Длительность манипуляции в 1-й группе больных, перенесших HAL+RAR, составила 40±4,5 мин, во 2-й — 28±2,5 мин, в 3-й — 27±3,7 мин.

Выраженность болевого синдрома во всех группах оценивали по визуально-аналоговой шкале на 1, 2, 3, 4-е сутки. В 1-е сутки оценка болевого синдрома колебалась от 1 до 5 баллов, составляя в среднем

2 балла. В последующие дни болевые ощущения купировались или не превышали 1 балла. Терапию анальгетиками группы нестероидных противовоспалительных средств применяли в 47 (31,1%) наблюдениях по требованию, при недостаточности анальгетического эффекта в 15 (9,9%) наблюдениях внутримышечно вводили наркотические анальгетики.

Результаты лечения оценивали на основании визуальной картины (рис. 4)

Рисунок 4(а). Хронический геморрой III стадии. а — до операции HAL-RAR. Рисунок 4(б). Хронический геморрой III стадии. б — после операции HAL-RAR. и ликвидации симптомов заболевания: прекращение кровотечения, купирование болевого синдрома, отсутствие выпадения геморроидальных узлов.

В структуре ранних осложнений у 2,9% больных отмечена ишурия, разрешившаяся после однократной катетеризации мочевого пузыря. Кровотечение возникло у 1,9% больных, что связано с прорезыванием лигатуры, оно и остановлено дополнительным прошиванием при повторном оперативном вмешательстве.

Длительность пребывания в стационаре больных всех групп составила в среднем 4±2 койко-дня. Выписку из стационара проводили на основании следующих критериев: полная подвижность пациента, отсутствие необходимости введения наркотических анальгетиков, выделения крови из заднего прохода, затруднений при мочеиспускании.

При оценке отдаленных результатов через 3 и 6 мес в основной группе больных рецидив ХГБ не выявлен.

Таким образом, операция HAL-RAR в сочетании c предоперационной КТ-ангиографией с 3D-реконструкцией сосудов верхней прямокишечной артерии, допплерографией позволяет патогенетически обоснованно и эффективно выполнить оперативное вмешательство при хронической геморроидальной болезни III-IV стадии. С помощью этой методики удается устранить приток крови к патологически измененным геморроидальным узлам и одновременно зафиксировать геморроидальные узлы в анальном канале, тем самым снизить болевой синдром, сократить длительность пребывания больных в стационаре. Полученные результаты диагностики и лечения свидетельствуют об эффективности этих методов, что выдвигает процедуру HAL-RAR на передовые позиции в лечении больных хроническим геморроем III-IV стадии.

Питание при геморрое 3 степени

Нормализация питания — важное условие для устранения геморроя 3 степени. Даже если больному была сделана операция, питание будет определять его состояние в скором будущем (в послеоперационном) периоде и не менее 2 – 3 – месяцев после проведенного лечения. Так, даже небольшая погрешность при составлении меню может обернуться запором или диареей, что станет толчком к обострению геморроя или появлению новых узлов.

Чтобы не допустить этого, рекомендуется придерживаться следующих принципов питания:

• отказаться от алкоголя, кофе и газированных напитков — они ослабляют сосуды и раздражают кишечник;
• не принимать пищу острые и пряные блюда — они раздражают кишечник и провоцируют нарушения стула;
• обогатить рацион клетчаткой — она содержится свежих фруктах, овощах и крупах темного цвета;
• ввести в меню растительное масло — виде заправки к кашам и салатам оно поспособствует усилению перистальтики;
• выпивать в сутки не менее 2 литров воды.

В послеоперационный период диета должна быть максимально жесткой. К использованию в пищу допускаются каши (овсяная или перловая, желательно слизистые), слабые бульоны из нежирного куриного мяса (без кожицы!), тушеные или пюрированные овощи, соки и чай, цельнозерновой хлеб. Спустя неделю меню можно разнообразить.

Методы лечения

При лечении геморроя используют такие методы:

На ранних стадиях геморроя также используется народная медицина с использованием трав, отваров и сборов.

Диагностика и лечение

Лечением геморроя занимается врач-проктолог. На первых сеансах он пальцевым исследованием оценивает состояние геморроидальных узлов, заднего прохода, перианальной области. Если возникают сомнения, врач направляет пациента на ректальное УЗИ или ректороманоскопию.

По результатам исследований и анализов определяется стадия заболевания и подбирается подходящий терапевтический курс:

• На первой стадии прописывают прием медикаментов в сочетании со свечами и мазями. Такое лечение способствует стабилизации кровоснабжения, а также снятию воспалений и отеков. Однако, хотя боль и зуд пациента больше практически не беспокоят, сама болезнь никуда не уходит.
• На второй стадии в ход идут склеротерапия, фотокоагуляция и другие малоинвазивные процедуры. Сегодня растет спрос на лигирование – процедуру, в рамках которой проктолог стягивает геморроидальный узел латексным кольцом. Кровообращение пораженного участка нарушается, и примерно через неделю кавернозное сплетение отмирает и выводится из организма вместе с калом.
• Третья стадия – период «гибридной войны» с болезнью, когда на ряду с малоинвазивными процедурами применяются хирургические методы, в частности – геморроидэктомия (как открытая, так и закрытая).
• Если геморрой дошел до четвертой стадии, единственным верным решением остается хирургическое вмешательство – иссечение пораженных тканей методами Миллигана-Моргана, Фергюсона или Паркса.

Независимо от того, лечение какого типа вам требуется, проктологи медицинского рады будут помочь. В работе мы используем итальянское оборудование наряду с современными методиками лечения, а потому гарантируем не только положительный результат, но и быструю реабилитацию. Записаться на прием можно по телефону, прописанному на сайте, или через форму обратной связи.

Дополнительный уход

В результате операции больной полностью избавляется от воспаленных геморроидальных узлов. Но чтобы предотвратить риск рецидива, необходимо внести поправки в режим дня, ограничить нагрузки и правильно питаться.

Так как основная причина возникновения геморроя — некачественная пища и при этой болезни повреждается прямая кишка, рацион стоит пересмотреть.

Обязательной частью послеоперационного восстановления должно стать соблюдение специальной диеты.

Необходимо обогатить свой рацион натуральными продуктами: фруктами, овощами, злаками. Каши следует варить из темных и серых круп: гречки, овсянки. В блюда нужно добавлять растительное масло. Мясо (отварное) и кисломолочные продукты следует употреблять исключительно нежирные. Также обязательно пить много воды — около 2 литров в день.

Соблюдение диеты должно быть постоянным, чтобы исключить причины возникновения рецидивов. Геморрой имеет хроническую природу, при нарушении режима питания болезнь может вернуться. Поэтому здоровое питание должно стать частью повседневной жизни.