Определение:
- Чрескожное коронарное вмешательство (стентирование, ангиопластика). Основная идея этих операций заключается в восстановлении и поддержании кровотока в сосудах. В сердечные артерии проводят и устанавливают стент, сперва расширив артерию баллоном. Стент – это тонкая металлическая проволочная трубочка. Расширяя артерию и, тем самым увеличивая ее диаметр, стент и в дальнейшем сохраняет просвет артерии. Это более щадящая операция, чем аорто-коронарное шунтирование. Выполняется под местной анестезией, без наркоза.
- Операция аорто-коронарное шунтирование заключается в пришивании к восходящему отделу аорты дополнительных сосудов (шунтов), которые будут кровоснабжать участок сердца, страдающий от нехватки крови и кислорода. В качестве дополнительных сосудов используют артерии, которые располагается в грудной клетке, вены на ногах и некоторые другие сосуды. Операцию выполняют на остановленном сердце, выполняют подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения.
- Дополнительный способ улучшить кровоснабжение сердца — лазерная реваскуляризация миокарда. Операция заключается в «прожигании» миокарда (мышцы сердца) специальным лазером, с целью образования в ней маленьких отверстий, что способствует увеличению кровоснабжения данного участка сердца.
Прямые вмешательства на брахиоцефальных артериях при остром инсульте
КЭА при малых инсультах и ТИА
Профилактическая направленность КЭА, стремление хирургов нивелировать риск интра- и послеоперационных осложнений и летальности со временем обеспечили определенный статус этой операции. КЭА — это плановое хирургическое вмешательство у больных с нетяжелыми инсультами и отсутствием выраженной сопутствующей патологии. Еще сравнительно недавно КЭА была противопоказана пациентам в сроки до 6 нед после перенесенного инсульта и больным с сохраняющимся грубым неврологическим дефицитом [2]. Причиной отказа от ранних вмешательств являлась убежденность хирургов в высокой вероятности развития гиперперфузионного отека головного мозга, геморрагических осложнений и бесперспективности операции при тяжелых инсультах [2]. Однако риск повторных ишемических нарушений наиболее высок в первые дни и недели после появления симптомов инсульта, составляя 1-2% в первые 7 дней и 2-4% в первые 30 сут [12]. После проведения крупных международных исследований стало понятно, что профилактическая ценность КЭА снижается с увеличением срока до проведения хирургического вмешательства. Так, по данным исследования NASCET [13], повторные ОНМК развились у 9,5% пациентов, ожидавших КЭА [13]. Выполнение КЭА в ранние сроки (1-14 дней) после перенесенного инсульта позволяет предотвратить 1 инсульт у 5 пациентов в течение 5 лет наблюдения, а проведение операции позже 6 мес — 1 инсульт у 125 пациентов за тот же период наблюдения [3, 14]. Было установлено также, что ранняя КЭА у пациентов с малыми инсультами и ТИА не сопровождается повышенным риском ишемических и геморрагических осложнений [4, 5, 15]. Существуют работы, доказывающие безопасность и эффективность проведения КЭА в раннем периоде нетяжелого инсульта [3-5, 16-19]. Так, E. Ballotta и соавт. [18] провели анализ результатов лечения 102 пациентов с острыми инсультами. Операцию выполняли в первые 14 дней (медиана — 8 дней) больным со стабильным неврологическим дефицитом (отсутствует нарастание симптомов в течение 24 ч) и уровнем неврологических расстройств менее 2 баллов по шкале Рэнкина. Авторы показали, что лучшие исходы лечения были у пациентов с нетяжелым инсультом, отсутствием или наличием небольших очагов ишемии по данным компьютерной томографии (КТ). C. Peiper и соавт. [19] сравнили эффективность проведения 26 экстренных и 157 отсроченных (позже 14-х суток) КЭА у пациентов, перенесших малый инсульт. Показаниями для экстренной операции являлись наличие симптомов сосудисто-мозговой недостаточности и осложненная атеросклеротическая бляшка. Лучшие результаты получены у пациентов, оперированных в ранние сроки — случаев летальности и осложнений отмечено не было. У больных, оперированных в отдаленном периоде ОНМК, интра- и послеоперационные ишемические осложнения составили 3,8%, а летальность — 2,7%. По данным S. Annambhotla и соавт. [17], лучшие отдаленные результаты и меньшее количество послеоперационных осложнений наблюдаются у пациентов, оперированных в первые 30 дней после инсульта. Так, в группе пациентов, оперированных в ранние сроки, повторный ИИ был отмечен у 2,3% больных в течение 17 мес наблюдения, летальность в течение 5 лет составила 21%, а в группе пациентов, оперированных в отдаленном периоде (более 30 дней после ИИ), зарегистрировано 8,3% повторных ОНМК в течение 12 мес, летальность за 5 лет составила 30% [17].
КЭА при прогрессирующих инсультах (инсульт в ходу) и crescendo ТИА[1]
Вопрос о возможности и необходимости проведения КЭА у пациентов с прогрессирующим неврологическим дефицитом (инсультом в ходу), инвалидизирующим инсультом и crescendo ТИА (более 2 эпизодов ТИА в течение 24 ч) остается малоизученным и спорным. Крупных рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме, нет.
В национальных рекомендациях указано, что у больных, перенесших полный инсульт, оперативное лечение целесообразно выполнять в срок от 6 до 8 нед от начала острого эпизода, однако отсутствует информация о тактике ведения инсульта в ходу и crescendo ТИА [1].
Основной целью проведения КЭА при прогрессирующем инсульте или crescendo ТИА является не только осуществление ранней профилактики повторных ишемических эпизодов, но и экстренное восстановление нормальной перфузии в зоне пенумбры для предотвращения дальнейшего нарастания неврологического дефицита. В данном случае КЭА представляет собой и профилактическую, и лечебную процедуру. Главным препятствием для рутинного использования таких операций является существующий риск геморрагических осложнений, который составляет 0-2% [6, 9, 21].
В последние годы интерес исследователей и хирургов к выполнению ранних КЭА при острых инсультах разных тяжести и течения растет. Обсуждаются сроки, показания, допустимый процент осложнений, техника операции, необходимость использования внутрипросветного шунта и расширяющей заплаты, оптимальные виды анестезиологического пособия у данной категории больных [6-10, 12, 22]. Так, S. Bruls и соавт. [8] считают, что течение инсульта в ходу и crescendo ТИА крайне неблагоприятны (летальность составляет 14-18%, инвалидизация достигает 31-71%) и допускают проведение экстренного хирургического вмешательства пациентам без нарушения сознания. L. Capoccia и соавт. [9] представили опыт лечения 48 пациентов с прогрессирующим инсультом (26 человек) и crescendo ТИА (23). Тяжесть состояния больных при поступлении в среднем составляла 5,3 балла по NIHSS, очаги ишемии при КТ были выявлены у 4 (15,3%) пациентов с инсультом и 8 (34,8%) — с повторными ТИА. Операцию выполняли в первые 24 ч (медиана — 10 ч) от появления ишемического эпизода. Исследователи отметили значительное улучшение функциональных исходов у большинства пациентов; средний уровень неврологических расстройств при выписке составил 0,54 балла по NIHSS. Послеоперационные осложнения наблюдались у 1 (2%) пациента в виде геморрагической трансформации ишемического очага, не выявленного при КТ, что привело к смерти больного.
По мнению R. Brandl и соавт. [7], показаниями для экстренной КЭА при остром прогрессирующем инсульте являются: наличие симптомов острого инсульта с нестабильным неврологическим дефицитом, но отсутствием расстройств сознания; наличие значительной каротидной патологии; отсутствие геморрагических изменений в веществе головного мозга; стабильные гемодинамика и респираторные функции у больного.
Продемонстрирована возможность выполнения экстренных КЭА пациентам со средним и тяжелым неврологическим дефицитом [6, 10, 11, 20]. Например, E. Sbarigia и соавт. [20] проанализировали результаты лечения 96 пациентов с острым ИИ и выраженным неврологическим дефицитом. Все пациенты были прооперированы в течение первых 2 сут от начала заболевания (медиана — 1,5 сут). От операции воздерживались у пациентов с тяжестью неврологических расстройств более 22 баллов по NIHSS и инфарктами головного мозга, распространяющимися более чем на ⅔ бассейна кровоснабжения соответствующей средней мозговой артерии (СМА). У 85 (88,5%) пациентов отмечено уменьшение неврологического дефицита в послеоперационном периоде. Комбинированный показатель «летальность + осложнения» составил 7,3%, геморрагических осложнений и увеличения объема ишемического очага не было.
L. Capoccia и соавт. [10] описали 62 наблюдения экстренных КЭА (медиана — 34 ч). Авторы отметили более значимую динамику регресса неврологического дефицита в группе пациентов с исходно более тяжелыми неврологическими расстройствами (более 8 баллов по NIHSS) в сравнении с пациентами с менее выраженными нарушениями (4-7 баллов по NIHSS).
Наряду со сторонниками активной хирургической тактики при остром тяжелом или нестабильном инсульте, ее противники заявляют о слишком высоком уровне послеоперационных осложнений и летальности. R. Huber и соавт. [23] и S. Welsh и соавт. [13] сообщили о 16% летальности и 21% осложнений у данной категории больных. K. Rerkasem и соавт. [24] изучили 47 источников литературы, посвященных КЭА у пациентов с инсультом в ходу; по данным исследователей, проведение операции в острой стадии инсульта может сопровождаться осложнениями в 20,2% случаев и 11,4% летальностью. Согласно последним рекомендациям американской ассоциации инсульта (AHA/ASA) [25], экстренную КЭА при тяжелых инсультах и нестабильном неврологическом дефиците необходимо выполнять только с целью устранения причины острого тромбоза или дефицита кровотока. КЭА не показана при обширном инсульте в связи с высоким риском повреждения ткани мозга при восстановлении кровотока.
H. Bazan и соавт. [26] изучали факторы, влияющие на исходы экстренных КЭА. Летальные исходы и ишемические осложнения при экстренных вмешательствах встречались чаще, чем в группе пациентов, перенесших плановые операции: летальность — 2,0 и 0,3%, ИИ — 2,9 и 1,1% соответственно. Количество кардиологических осложнений было статистически сопоставимо в обеих группах и составило 2,2-3,0%. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией риск послеоперационных осложнений и летальности был значительно выше — 10,9 и 7,8% в рассматриваемых группах. Авторы заключили, что риск экстренной КЭА выше у пациентов с высокой коморбидностью; эти пациенты требуют тщательного отбора и лечения в крупных многопрофильных центрах. По данным G. Leseche и соавт. [27], среди 27 пациентов с острым прогрессирующим инсультом наиболее распространенной соматической патологией были артериальная гипертензия — 77,7%, курение в анамнезе — 70,3%, гиперхолестеринемия — 63,0%, хронические обструктивные заболевания легких — 40,7%, мерцательная аритмия — 18,5%, стенокардия — 14,8%, болезни почек — 14,8%. Всем больным была выполнена экстренная КЭА. Послеоперационное осложнение имело место у 1 (3,7%) больного, у которого развился нефатальный инфаркт миокарда. Летальных исходов не было.
Селективное внутрипросветное шунтирование при остром инсульте является предметом дискуссии в литературе; существуют работы, указывающие на необходимость обязательного внутрипросветного шунтирования во время КЭА. Использование данной методики обеспечивает дополнительную защиту ткани мозга от ишемии и гемодинамического удара после пуска кровотока [28]. Использование расширяющей заплаты при закрытии артериотомического дефекта у экстренных пациентов предпочитают большинство хирургов, ссылаясь на лучшую профилактику сужения и тромбирования артерии [14, 28, 29]. С целью уменьшения риска интра- и послеоперационных осложнений предлагают также следующие технические действия: более широкий разрез мягких тканей; наличие готового к использованию внутрипросветного шунта; предварительное пережатие общей (ОСА) и наружной сонных артерий перед диссекцией каротидной луковицы для исключения тромбоэмболии; широкую артериотомию, достаточную для визуализации всей поверхности эндартерэктомии; пуск ретроградного кровотока из внутренней сонной артерии (ВСА) перед наложением зажима, если стеноз сопровождается наличием флотирующего тромба [27].
Экстренная тромбинтимэктомия (ТИЭ) при неокклюзионных тромбозах ВСА
Пристеночный, неокклюзионный, неполный тромбоз экстракраниальных отделов ВСА и ОСА — редкая патология, которая встречается у 0,5 — 0,9% пациентов с ОНМК и поражением брахиоцефальных артерий [16, 30, 31]. Как правило, страдают пациенты молодого и среднего возраста. Причинами возникновения неокклюзионного тромбоза могут служить атеросклероз, повреждение сосудистой стенки, активация тромбоцитов и факторов свертывания. Среди заболеваний, способствующих тромбообразованию, выделяют различные васкулопатии, антифосфолипидный синдром, системные заболевания соединительной ткани, болезни крови [16]. Несмотря на редкую встречаемость, пристеночный тромбоз, особенно в случае наличия флотирующего фрагмента тромба, является опасным состоянием, так как в 87,5-100% он приводит к тромбоэмболии и ишемическим нарушениям в головном мозге [16, 30, 31]. Применение дуплексного сканирования позволяет диагностировать неполный тромбоз в 62,5 — 100% случаев, а дигитальная субтракционная ангиография — в 100% [16, 30]. Компьютерная и магнитно-резонансная ангиография не способна выявить тромбоз у 33,4 и 66,7% пациентов соответственно [30].
До сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения этого заболевания [16, 30, 31]. Существуют мнения о необходимости консервативного ведения таких пациентов [16, 31]. Так, Y. Inatomi и соавт. [31] наблюдали 14 пациентов с ИИ и пристеночным тромбозом ВСА; пациентов лечили консервативно с хорошими результатами. А.О. Чечёткин и О.В. Лагода [16] проанализировали исходы лечения 6 пациентов; 4 больных получали антикоагулянтную и антиагрегантную терапию, 2 — хирургическое лечение. Повторный тромбоз был отмечен у 1 (50%) больного после выполнения КЭА. Возможной причиной осложнения авторы считают гипергомоцистеинемию, выявленную у больного. В группе консервативного лечения у 3 (75%) пациентов достигнуты положительный эффект и регресс тромбоза в течение 1 мес лечения. E. Ferrero и соавт. [30], напротив, использовали хирургическую тактику у 16 пациентов с флотирующим тромбозом бифуркации ВСА. Всем пациентам была выполнена экстренная КЭА. У 75% больных отмечено улучшение неврологической симптоматики, послеоперационная летальность составила 6,25%.
Остается нерешенным также вопрос о безопасности выполнения КЭА после проведения тромболизиса при наличии остаточного значимого стеноза ВСА тромботическими массами [27, 29, 31].
М. Rubiera и соавт. [32] установили, что остаточный выраженный стеноз сонной артерии является независимым предиктором ранней реокклюзии прецеребральных и интракраниальных артерий.
G. Leseche и соавт. [27] прооперировали 7 пациентов после проведения тромболизиса, у 4 из которых отмечался флотирующий тромбоз ВСА. Уровень неврологических расстройств до операции в среднем составлял 9 баллов по NIНSS. Пациенты с флотирующим тромбозом получали предварительную терапию антикоагулянтами и были прооперированы под наркозом. Послеоперационных осложнений отмечено не было, у всех пациентов наблюдался частичный или полный регресс неврологической симптоматики (до 2 баллов и менее по шкале Рэнкина в течение 3 мес наблюдения). J. Crozier и соавт. [29] также подтверждают безопасность выполнения КЭА в срок от 1 до 22 сут после проведения тромболизиса. В своей серии наблюдений авторы отметили отсутствие летальности и серьезных осложнений.
Экстренная ТИЭ при окклюзионных тромбозах ВСА
Этиология острых окклюзионных и неокклюзионных тромбозов ВСА похожа, однако есть и различия. Частота окклюзионного тромбоза ВСА достигает 1,9% среди пациентов с ИИ, ему больше подвержены пациенты среднего и пожилого возраста, а основными причинами являются атеросклеротическое поражение, диссекция интимы артерии, кардиоэмболия [16, 33, 34]. Острая окклюзия ВСА может протекать бессимптомно, а может стать причиной мозговой катастрофы [2, 16]. Согласно немецкому мультицентровому исследованию [35], среди 4157 пациентов, перенесших инсульт, 366 (8,8%) имели острую окклюзию ВСА. Из них у 7,4% было отмечено возникновение повторных ишемических эпизодов в течение первых 72 ч наблюдения. Летальность составила 21,2% в первые 3 мес заболевания.
В последние годы в связи с развитием нейровизуализационных и интервенционных методик с помощью эндоваскулярной экстракции тромба стало возможным добиваться восстановления просвета артерии у 53-63% пациентов. Существующие ограничения применяемых методов оставляют нерешенной проблему распространенных экстра-интракраниальных тромбозов, при которых летальность достигает 30-79% [33, 34, 36].
Рандомизированных исследований, посвященных открытой ТИЭ при острых окклюзиях ВСА, пока нет. В серии отдельных работ предлагаются следующие критерии отбора пациентов для хирургического лечения: наличие острой окклюзии экстракраниального отдела ВСА; выявление перфузионно-диффузионного дефицита по данным МРТ; первые 3 сут от начала заболевания. Противопоказаниями для операции считаются: глубокий неврологический дефицит, нарушение сознания, тяжелое соматическое состояние, очаги геморрагической трансформации, острый дефицит перфузии более чем в ⅓ бассейна СМА по данным МРТ, очаг инфаркта более 1 см по данным КТ, окклюзия интракраниального отдела ВСА, окклюзия СМА [33, 34].
G. Kasper и соавт. [33] в серии из 29 наблюдений показали успешные результаты ТИЭ в первые 39 ч от развития ишемического эпизода. Восстановление антеградного кровотока по ВСА получено у 83% пациентов. Частичный или полный регресс неврологической симптоматики отмечен у 48% пациентов; нарастание неврологического дефицита — у 7%; геморрагическая трансформация инсульта, послужившая причиной смерти, развилась у 3,6%.
B. Weis-Müller и соавт. [34] указывают на необходимость определения диффузионно-перфузионной разницы и проходимости супраклиноидных отделов ВСА у пациентов с острым инсультом (35 наблюдений). В данной серии наблюдений у 27 (77%) больных тяжесть неврологического дефицита соответствовала 3-5 баллам по шкале Рэнкина. Операцию выполняли в первые 72 ч от развития симптомов ишемии головного мозга. В предоперационном периоде 6 (17%) пациентам проведен тромболизис тканевым активатором плазминогена. ТИЭ выполняли из широкой артериотомии, по показаниям использовали катетер Фогарти и интраоперационную ангиографию. Восстановление антеградного кровотока по сонным артериям достигнуто у 30 (86%) пациентов, у 4 (11,4%) больных в связи с отсутствием ретроградного кровотока из дистальных отделов ВСА осуществлено ее лигирование. В послеоперационном периоде улучшение отмечено в 57% случаев, в 6% — нарастание неврологического дефицита. Летальность составила 6%, геморрагические осложнения наблюдали у 2 (6%) больных.
J. Berthet и соавт. [28] рекомендуют выполнять ТИЭ в первые 6 ч от развития окклюзии ВСА, использовать внутрипросветное шунтрирование и расширяющую пластику артерии у всех пациентов. Т. Murata и соавт. [37] представили опыт лечения 3 кардиоэмболических тромбозов ВСА, которые составили 0,47% от общей выборки пациентов с ОНМК (640 больных). У всех пациентов были выявлены тяжелый неврологический дефицит и мерцательная аритмия. Хирургическая реканализация достигнута в 100% наблюдений, у 2 (66,7%) пациентов отмечен регресс неврологической симптоматики.
Показания для реваскуляризации
Восстановление кровоснабжения сердца хирургическим путем выполняют при отсутствии эффекта (или недостаточном эффекте) от приема медикаментозной терапии. Выбор методики реваскуляризации миокарда – это сложный, комплексный подход, основанный на оценке состояния пациента, особенности поражения коронарных артерий, сопутствующих заболеваниях, сложности послеоперационного периода и др.
Для определения показаний к выполнению того или иного метода лечения рекомендуется пройти полноценное кардиологическое обследование. Мы используем современные методики оборудования, что позволяет минимизировать риск осложнений после операций.
Если Вы обнаружили у себя некоторые, пускай даже незначительные, признаки сердечно-сосудистого заболевания, не откладывайте посещение врача на потом. Если у вас возникла необходимость кардиологу, сделать это можно в режиме «он-лайн» на нашем сайте.
Выводы
Широкое распространение ишемической болезни сердца и высокий риск развития осложнений и смерти пациентов способствует применению радикальных методов лечения. Методы реваскуляризации венечных сосудов разрешают восстановить нормальное кровоснабжение миокарда. «Золотой стандарт» оказания помощи при остром коронарном синдроме с ишемией сердечной мышцы – постановка стента в просвет пораженного участка. Все вмешательства проводят исключительно кардиохирурги с учетом показаний и противопоказаний со стороны пациента.
