Переливание крови (гемотрансфузия): показания, типы, подготовка, ход, реабилитация

Иногда онкологическим больным требуется переливание крови. Если врач сказал, что планирует назначить гемотрансфузию, у пациента обычно возникает масса вопросов. Для чего нужна процедура? Случилось что-то страшное? Насколько безопасно переливание крови — можно ли заразиться от донора ВИЧ и другими опасными инфекциями? Как организм отреагирует на чужую кровь? Не возникнут ли осложнения? Можно ли отказаться от процедуры или заменить её на что-то другое?

Ниже вы найдете ответы на многие вопросы.

• Что нужно знать о крови?
• В каких случаях онкологические больные нуждаются в переливании крови?
• Какие бывают виды переливания крови?
• Переливание эритроцитарной массы
• Переливание плазмы
• Переливание тромбоцитарной массы
• Переливание криопреципитата
• Переливание лейкоцитарной массы
• Как проходит процедура переливания крови?
• От кого можно переливать кровь?
• Как проверяют кровь доноров?
• Есть ли альтернативы?
• Насколько это безопасно?
• Можно ли отказаться от переливания крови?
• Стоимость

Что нужно знать о крови?

Врачи и ученые часто называют кровь внутренней средой организма. Она омывает все органы. Кровь выполняет много важных функций: переносит кислород, питательные вещества и гормоны, удаляет отработанные продукты обмена веществ, обеспечивает иммунную защиту, помогает регулировать температуру тела.

Кровь состоит из двух основных частей:

• Жидкая часть — плазма. Представляет собой раствор солей, ионов, белков и других веществ.
• Клетки крови. Эритроциты (красные кровяные тельца) содержат гемоглобин и обеспечивают транспорт кислорода. Лейкоциты (белые кровяные тельца) обеспечивают неспецифическую и иммунную защиту. Тромбоциты (кровяные пластинки) образуют тромб, когда нужно остановить кровотечение.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Показания к аутогемотерапии:

В виду того, что аутогемотерапия вызывает стойкую активизацию реабилитационных и защитных механизмов, интенсивное заживление ран и травм, ускоренное выздоровление при воспалительных процессах, она очень популярна и включается в схемы лечения различных дерматологических и косметологических проблем среди всех возрастов и категорий. Аутогемотерапия дает хорошие результаты при лечении вялотекущих и рецидивирующих заболеваний, оказывает положительное влияние на организм в целом и на кожу в частности:

• избавление от гнойных и воспалительных процессов;
• ускорение репаративных процессов;
• улучшение обмена веществ;
• укрепление иммунитета;
• улучшение крово- и лимфотока;
• нормализация работы эндокринной системы;
• выведение из организма шлаков и токсинов;
• восстановление работоспособности и жизненного тонуса.

В каких случаях онкологические больные нуждаются в переливании крови?

Причиной может стать сама злокачественная опухоль или побочные эффекты противоопухолевого лечения.

Некоторые виды рака, особенно опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли женской половой сферы (влагалища, шейки матки, матки), способны вызывать внутренние кровотечения.

При длительном течении онкологического заболевания в организме возникают различные нарушения, которые вызывают так называемую анемию хронического заболевания.

Некоторые злокачественные опухоли поражают красный костный мозг (главный орган кроветворения), или органы, которые необходимы для поддержания нормального количества кровяных клеток (селезенка, почки). При таких формах рака также может потребоваться переливание крови.

Донорская кровь нужна пациентам после сложных операций, которые сопровождаются большой кровопотерей.

С чем помогает справиться переливание?

К значительным изменениям в системе кроветворения приводят солидные опухоли. Под их действием может развиться анемия и отклонения в системе свертываемости крови.

Распад опухолей ведет к истощению кровеносного русла и кровяного резерва организма. Хирургическое лечение также приводит к массивным кровотечениям. Все вышеперечисленные факторы ведут к тому, что собственный резерв организма истощается и ему требуется переливание крови от донора. Из-за недостаточного объема крови лечение может быть отложено, т.к. при анемии и тромбоцитопении проводить химиотерапию нельзя.

Химиопрепараты могут оказывать побочный эффект на кровяной росток и усугублять тромбоцитопению. Именно поэтому необходим постоянный контроль за показателями красной и белой крови, и свертывающих свойств. Если отмечаются какие-либо отклонения от нормы, назначают гемотрансфузию согласно всем правилам.

Переливание эритроцитарной массы

Главная функция эритроцитов (красных кровяных телец) — доставка кислорода к тканям и обратный транспорт углекислого газа в легкие. Состояние, при котором количество эритроцитов в крови уменьшается, называется анемией. Собственно, оно и является показанием к переливанию эритроцитарной массы. Врач принимает решение в зависимости от того, как быстро нарастает анемия:

• При хронической анемии, которая нарастает постепенно, спешка не нужна. Врач наблюдает за состоянием пациента, контролирует уровень эритроцитов и гемоглобина. Если эти показатели сильно снижаются, или ухудшается состояние больного, переливают эритроцитарную массу. При заболеваниях сердца и легких, из-за которых кислород хуже доставляется к тканям, переливание может потребоваться даже при относительно небольшом снижении уровня гемоглобина.
• Острая кровопотеря требует немедленных мер. Обычно это происходит во время хирургических вмешательств. Если врач планирует сложную операцию, во время которой пациент потеряет много крови, гемотрансфузия может быть проведена заранее.

Оценка эффективности процедуры

С помощью грамотно назначенной гемотрансфузии удается привести в норму состояние онкобольного и не допустить тяжелых осложнений болезни. Результат от правильно организованного переливания крови при онкологии виден почти сразу после его завершения:

• повышается уровень гемоглобина;
• увеличивается количество тромбоцитов;
• кровь насыщается кислородом;
• исчезает чувство слабости и хронической усталости;
• появляется возможность провести лучевую терапию, химиотерапию, выполнить операцию;
• улучшается самочувствие после переливания крови при раке крови.

Процедура увеличивает шансы на положительный исход лечения. Длительность эффекта от гемотрансфузии зависит от характера онкологического процесса и индивидуальных особенностей пациента. Положительный результат более устойчив при отсутствии постоянного внутреннего кровотечения.

Назначение и проведение гемотрансфузии онкологическим пациентам требует высокого профессионализма. От процедуры зависит дальнейшее состояние больного, особенно при переливании крови при раке 4 стадии, поэтому необходимо проходить ее в надежном месте. Онкологический предоставляет спектр услуг, связанных с онкологией. Обращайтесь в наш центр, здесь вы сможете получить консультацию, пройти обследование или дообследование, получить необходимое лечение.

Переливание плазмы

Плазма — жидкая часть крови — выглядит как прозрачная жидкость желтоватого цвета. Она содержит факторы свертывания крови — вещества, которые необходимы для образования кровяного сгустка и остановки кровотечения. Также в плазме находятся вещества, защищающие организм от инфекции.

Плазму можно хранить в замороженном состоянии до 12 месяцев. Когда нужно, её размораживают и переливают полученную свежезамороженную плазму больному.

Основное показание к переливанию плазмы у онкологических больных — повышенная кровоточивость. Также процедура необходима при ДВС-синдроме (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) — тяжелом состоянии, при котором в мелких сосудах образуются тромбы, в итоге расходуется весь запас тромбоцитов и факторов свертывания крови, возникает риск тяжелых кровотечений.

Своя лучше чужой

Вместо донорской больному можно перелить его собственную кровь – медики называют такую методику ауто­трансфузией. Кровь заблаговременно, за два-три дня до операции, берут у пациента и хранят в соответствующих условиях. При этом нет опасности заражения кровяными инфекциями, исключается иммунная реакция на переливание, нет риска осложнений.

Кроме того, небольшое кровопускание перед операцией хорошо сказывается на состоянии организма. Да и психологически больной также лучше относится к переливанию своей соб­ственной крови, чем чужой.

Особенно показана аутотрансфузия тем, у кого редкая группа крови, кто плохо переносит переливание, а также при нарушении функции печени, почек. Сама по себе эта процедура действует на организм настолько благотворно, что ее даже применяют в качестве стимуляции спортсменов перед соревнованиями.

В некоторых случаях не нужно переливать цельную кровь – организму не хватает какого-нибудь одного из ее компонентов, например эритроцитов, тромбоцитов или плазмы. В этих случаях заготавливают те компоненты крови, которые необходимы.

Статья по теме

Пропаганда донорства крови: в планах новые льготы и бесплатные парковки

Переливание тромбоцитарной массы

Тромбоциты, или кровяные пластинки, принимают участие в образовании тромба и остановке кровотечения. Их уровень может упасть из-за химиотерапии, лучевой терапии, или если опухоль вытеснила нормальную ткань красного костного мозга. Переливание тромбоцитарной массы обычно требуется онкологическим больным в одном из трех случаев:

• если уровень тромбоцитов в крови упал ниже критического значения;
• если имеется повышенная кровоточивость, риск кровотечения;
• если предстоит хирургическое вмешательство, во время которого предполагается большая кровопотеря.

Как проходит процедура переливания крови?

Хотя переливание крови формально и приравнивают к хирургическим вмешательствам, процедура эта совсем не страшная и практически безболезненная. Гемотрансфузию проводят через иглу, которую вводят в вену. Это не больнее, чем обычная внутривенная инъекция. Если у пациента уже установлен центральный венозный катетер, донорскую кровь можно ввести через него.

Процедура может занимать разное время, в зависимости от того, какие компоненты крови переливают: от 30–60 минут (переливание тромбоцитарной массы) до 2–4 часов (переливание эритроцитарной массы).

Схема проведения аутогемотерапии

При классическом варианте лечения из вены берут кровь (объем от 5 до 25 мл) и сразу вводят в ягодичную мышцу. Если упустить момент, появятся сгустки, которые уже нельзя использовать. 1-2 дня – перерыв между процедурами. Как правило, результат достигается после 8-12 инъекций. Недопустимо введение крови больше указанных объемов, это может стать причиной воспалительных реакций, озноба, мышечной боли. Кроме классического варианта существуют другие – ступенчатый, с озоном, использование крови, подвергнутой различным химическим воздействиям, обработке лазером.

С озоном

Этот метод более современный, превосходящий по эффективности классический. В среднем для лечения требуется не более 5-7 процедур. Курс – 1-2 раза в неделю. Перед использованием кровь смешивается с озоном в определенной концентрации. Специалистами используются:

1. Малая аутогемотерапия. В шприц, в котором содержится озонокислородную смесь, набирают около 10 мл крови из вены и вводят пациенту.
2. Большая аутогемотерапия. В стерильной емкости размешивают от 100 до 300 мл смеси и примерно 100-150 мл крови. После перемешивания используют по назначению.

• Польза велотренажера: какие мышцы работают и как правильно заниматься
• Как похудеть за неделю в домашних условиях. Диеты и упражнения для быстрого похудения
• Как лечить невроз навязчивых состояний и страхи

Ступенчатой

Ступенчатая аутогемотерапия подразумевает введение малого количества крови – около 0,1-0,2 мл. Предварительно ее смешивают с несколькими гомеопатическими препаратами. Как правило, процедура занимает 4 этапа. Для инъекций можно использовать один шприц, главное, чтобы после каждого укола в нем оставалось незначительное количество крови. С 2 по 4 этапы содержимое интенсивно встряхивается и вводится пациенту.

Препараты для ступенчатой аутогемотерапии для каждого человека подбираются индивидуально. Иногда хватает использования комплексных средств с содержанием нозодов, чуть реже назначают ампульные гомеопатические монопрепараты, симптоматические лекарства. Ступенчатая аутогемотерапия зарекомендовала себя как проверенный способ избавления от вирусных инфекций, артрозов, хронических экземам, мигрени, токсического поражения печени.

Как проверяют кровь доноров?

Человек, который сдает кровь впервые, должен заполнить анкету, пройти осмотр терапевта, дерматовенеролога, сдать анализы на группу крови, резус фактор, на инфекции: ВИЧ, вирусный гепатит B и C, сифилис, цитомегаловирус. Иногда программа обследования может быть расширена.

Если в крови донора будут обнаружены признаки той или иной инфекции, её отбраковывают и в дальнейшем не используют.

Совместимость крови донора и реципиента проверяют при помощи специального анализа — перекрестной пробы на совместимость крови.

Кто открыл группу крови у человека

Карл Ландштейнер смог сделать ещё одно важное достижение в медицине. В 1930 году учёный в тандеме с Александром Винером открыл резус-фактор крови (отрицательный и положительный).

Есть ли альтернативы?

Иногда нарушения со стороны крови можно скорректировать лекарственными препаратами. Например, для увеличения количества лейкоцитов применяют колониестимулирующие факторы.

Однако, в случаях, когда необходимо переливание крови, альтернатив нет. Не существует кровезаменителей, которые могли бы обеспечить аналогичные эффекты. Именно поэтому во всех странах мира, включая Россию, постоянно проводится пропаганда донорства, периодически проходят дни донора. Это важно. Это помогает спасти жизни многих людей.

Насколько это безопасно?

Можно ли заразиться инфекцией от донорской крови? Донорская кровь проходит тщательную проверку, и всё же риски существуют, хотя они и ничтожны. Так, вероятность заразиться ВИЧ через донорскую кровь ниже, чем вероятность того, что в течение жизни человека ударит молния. Риск заражения гепатитом C — 1 к 2 000 000. Врачи и ученые постоянно работают над тем, чтобы свести риски к нулю.

Могут ли перелить несовместимую кровь? Перед гемотрансфузией у реципиента обязательно определяют группу крови и резус-фактор, врач должен убедиться, что кровь донора и реципиента совместимы.

Но кровь разных людей может различаться не только по группе AB0 и резус-фактору. Все нюансы учесть очень сложно. Поэтому есть незначительный риск аллергической реакции. Чаще всего она проявляется в виде повышения температуры тела, озноба, сыпи. Такие осложнения редко бывают опасны для жизни. Для того чтобы, в случае необходимости, оказать пациенту помощь, во время процедуры за его состоянием постоянно наблюдает медицинский работник.

Аллергическая реакция может возникать не только непосредственно во время переливания, но и в течение 48-ми часов после него. Нужно немедленно сообщить врачу, если у вас поднялась температура тела выше 38°C, появился озноб, сыпь, зуд, покраснение кожи, одышка, затруднение дыхания, тошнота, боль в пояснице, кровь в моче, слабость. Самый опасный симптом — боль в груди, он требует немедленных мер. Если вы находитесь дома, нужно сразу вызывать «скорую помощь».

Можно ли отказаться от переливания крови?

Пациент всегда имеет право отказаться от назначенного лечения, будь то химиотерапия, операция или переливание крови. Но нужно помнить о некоторых моментах:

• Врач не станет назначать процедуру, особенно такую серьезную, как переливание крови, просто так. Если доктор решил провести гемотрансфузию — значит, на то есть веские причины, и в первую очередь это в интересах пациента.
• Большая кровопотеря во время операции и значительные нарушения со стороны крови могут привести к смерти или серьезным осложнениям, ухудшить эффективность противоопухолевого лечения.
• Во время гемотрансфузии есть некоторые риски, но они ничтожны, при этом процедура зачастую помогает спасти жизнь пациента.

Клиники «Евроонко» официально сотрудничают с крупнейшими банками крови страны. Мы работаем на основании лицензии на «трансфузиологию в амбулаторных и стационарных условиях», выданные департаментами здравоохранения Москвы и Санкт-Петербурга.

Классификация и характеристика групп крови и резус-фактора

Групповые антигены классифицируются по единой системе АВ0 (а, б, ноль). Установленная концепция разделяет состав кровяных телец на 4 основных вида. Их отличия в альфа и бета агглютининах в плазме, а также присутствие специфических антигенов на оболочке эритроцитов, которые обозначаются буквами А и В.

Таблица «Характеристика классов крови»

Разновидность	Описание
1 группа или нулевая	Антигены в кровяных тельцах отсутствуют. При этом плазма содержит альфа и бета-агглютинины
2 группа (А) – самая распространённая	В оболочке кровяных телец присутствуют антитела группы А, а в самой плазме имеется только бета-агглютинин
3 группа (В)	Эритроциты содержат антиген В, а в плазме присутствует только альфа-антитело
4 группа (АВ)	Кровяные тельца в своей оболочке содержат антигены обеих групп (А и В), но в плазме отсутствуют агглютинины

На групповую принадлежность национальность или раса людей не влияет.

Резус-фактор

Резус-фактор и класс кровяных телец закладываются у ребёнка ещё в утробе матери, и передаются ему от родителей на всю жизнь.

Стоимость

• Консультация врача-трансфузиолога — 4 500 р.
• Общий анализ крови (CITO) — 1 800 р.
• Проба на совместимость перед переливанием крови — 2 300 р.
• Эритроцитная взвесь, обедненная лейкоцитами (фильтрованная) — 21 760 р.
• Переливание компонентов крови — 3 900 р.
• Стоимость свежезамороженной плазмы (1 доза 250 мл) — 20 100 р.
• Тромбоцитарный концентрат (1 доза) — 68 000 р.

В соответствии с законодательством Российской Федерации (Закон РФ от 9 июня 1993 г. N 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов»), заготовка крови, получение кровекомпонентов и их хранение осуществляется исключительно государственными бюджетными учреждениями. Переливание крови нашим пациентам осуществляется на основании лицензий на «трансфузиологию в амбулаторных и стационарных условиях».

Неблагоприятные эффекты переливания крови

Kathleen Sazama M.D., J.D.

Аллегенский Университет Наук о Здоровье, Филадельфия, Пенсильвания.

Осложнения и побочные эффекты встречаются менее чем в 0.2% случаев всех переливаний препаратов крови (этот уровень выше у пациентов, регулярно получающих гемотрансфузии). Чаще всего они являются незначительными и преходящими. Однако, определенные побочные эффекты могут привести к значительным нарушениям жизненных функций и даже смерти. Поскольку гемотрансфузия не может быть абсолютно безопасной, до выполнения переливания должно быть получено информированное согласие пациентов, построенное на их понимании риска, преимуществ и возможных альтернатив. Системы для быстрой идентификации и лечения угрожающих жизни побочных эффектов переливания каждого используемого компонента крови, включая заготовку аутологичной крови и реинфузию, должны быть доступны в любом стационаре. Новые федеральные инструкции предписывают сообщать о таких происшествиях ежегодно и периодически, каждые 45 суток, как об ошибках и несчастных случаях. Передача инфекционных заболеваний, которые в ряде случаев могут быть фатальными, в дальнейшем обсуждаться не будет, кроме следующего:

1. Риск трансфузии, которого больше всего боятся пациенты, а именно — заражение вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одним из наименее вероятных побочных эффектов гемотрансфузии (1 случай на 800 тысяч трансфузий). Риск передачи вирусов гепатита, гепатита В (1 случай на 50-250 тысяч) и гепатита С (1 случай на 10-100 тысяч трансфузий), намного выше.
2. Бактериальное заражение тромбоцитов, обнаруженное конкурентными методами в 1 из 900-2000 случаев, но вызывающее какие-либо симптомы гораздо реже, является предметом текущего национального исследования Центра по контролю и предотвращению заболеваний. Методы обнаружения бактерий в тромбоцитах до их выпуска как препарата для трансфузии находятся в активном изучении.
3. О передаче таких агентов, как возбудители сифилиса, малярии, бабешиоза (пироплазмоз), болезни Чагаса (южноамериканский трипаносомиаз) и парвовируса В-19, периодически сообщается, но это не распространенное явление.

Большинство реакций на гемотрансфузию можно разделить по времени начала симптомов и по механизмам их возникновения, иммунологическим или не иммунологическим. Эти реакции возникают при использовании как аллогенных, так и аутологичных компонентов крови, последние обычно связаны с ошибками в идентификации пациента, но даже правильное использование аутологичной крови может привести к неблагоприятным эффектам, включая фатальные.

Таблица 1. Неблагоприятные эффекты гемотрансфузии

Острые

Отсроченные
Иммунологические
Лихорадка без гемолиза (фебрильная негемолитическая реакция на трансфузию)	Аллоиммунизация
Уртикарная сыпь	Отсроченный гемолиз
Острое повреждение легких	Рефрактерность тромбоцитов
Острый гемолиз	Иммуномодуляция/супрессия
Анафилаксия	Реакция трансплантат-против-хозяина
Фатальный острый гемолиз	Посттрансфузионная пурпура
Не иммунологические
Бактериальное заражение тромбоцитов	Гепатит С
Гиперволемия	Гепатит В
Химические эффекты, гипотермия, коагулопатия	Т-лимфотропный вирус человека тип 1
Неиммунный гемолиз	Вирус иммунодефицита человека тип 1
Сепсис (эритроциты)	Гемосидероз (только эритроциты)

Таблица 2. Немедленное лечение острых неблагоприятных эффектов гемотрансфузии.

1-я ступень

ПРЕКРАТИТЬ ТРАНСФУЗИЮ

2-я ступень: Ведение пациента

Сохранять внутривенный доступ с введением физиологического раствора или его эквивалентов. Проконсультироваться с лечащим врачом по поводу лечения/вмешательства. Назначить лечение.

3-я ступень

Поставить в известность службу переливания крови и врача. Получить и начать заполнять форму извещения о реакции на гемотрансфузию. Провести и документировать проверку и сличение данных пациента с информацией, прикрепленной к сосуду с компонентом крови. Отсоединить сосуд с компонентом крови и систему для его переливания и избавиться от них, как посоветует служба переливания крови, или согласно требованиям вашего учреждения. Получить образцы крови пациента; некоторые учреждения также требуют анализ мочи. Послать анализы, результаты тестов и извещение о реакции на гемотрансфузию (и по требованию систему для переливания и переливаемый компонент крови) в службу переливания крови.

*Если единственным проявлением реакции является уртикарная сыпь, гемотрансфузия может быть возобновлена после разрешения сыпи. В некоторых учреждениях трансфузия возобновляется после введения антипиретиков пациентам с фебрильной реакцией, но такая практика не рекомендуется.

ОСТРЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Иммунологические

Фебрильная негемолитическая реакция на трансфузию (ФНГРТ)

ФНГРТ — диагноз исключения. Лихорадка, наиболее часто наблюдаемый побочный эффект трансфузии всех компонентов крови (от 0.1 до 1% случаев), может быть незначительным симптомом, легко проходящим на фоне антипиретиков, или сигналом начала серьезных последствий, включая смерть от сепсиса или гемолиза. Поэтому появление лихорадки во время переливания любых компонентов крови должно рассматриваться как угрожающий признак. Переливание должно быть остановлено на время выявления возможной гемолитической или септической реакции. Хотя некоторые учреждения позволяют возобновить трансфузию после исключения гемолиза и сепсиса, большинство все же рекомендуют отказаться от вызвавшего лихорадку компонента крови. Сейчас считается, что механизм лихорадки при гемотрансфузии обычно связан с вводимыми цитокинами (интерлейкин-6 и тумор-некротизирующий фактор), которые накапливаются из-за метаболизма лейкоцитов в компонентах крови при хранении, но также может играть роль взаимодействие антител реципиента (HLA или гранулоцитов) с вводимыми лейкоцитами. От широко распространенной практики проведения премедикации всем пациентам для предотвращения ФНГРТ, вероятно, следует отказаться теперь, когда может быть выборочно применено более эффективное вмешательство. Поскольку только около 15% реципиентов испытывают повторную ФНГРТ, использование любых превентивных мер не рекомендуется до повторного случая лихорадки. При документированных случаях повторных фебрильных реакций, рекомендуется применять лейкоредукцию или с помощью предварительного хранения, или с помощью фильтрации у постели больного, в зависимости от местной стоимости таких методов. Определение лихорадки варьирует в различных учреждениях и может способствовать различиям в сообщаемых случаях. Использование определения подъема температуры выше нормы (ее уровня до трансфузии) более чем на 1.5-2° С (более чем на 2.7-3.8° F) позволит проводить соответствующее лечение пациента и более эффективно использовать кровь. Когда лихорадка — единственный симптом, можно использовать антипиретики. Если есть озноб, особенно потрясающий озноб, для симптоматического лечения может потребоваться меперидин (Демерол).

Уртикарная сыпь без других признаков или симптомов

Появление зудящей сыпи во время переливания компонентов крови (при переливании тромбоцитов или плазмы) — распространенное явление. Механизм связан с высвобождением гистамина после дегрануляции базофилов или тучных клеток из-за взаимодействия иммуноглобулина Е (Ig E) с перелитыми белками плазмы. Поскольку местная или генерализованная сыпь с зудом быстро проходит при назначении антигистаминных препаратов, обычно для лечения этого побочного эффекта используют 50 мг дифенгидрамина (Бенадрила). Как только сыпь и/или зуд прошли, трансфузия может быть безопасно завершена. Это единственный неблагоприятный эффект переливания, когда возобновление трансфузии считается безопасным после разрешения симптомов. Поскольку эти реакции — проявление идиосинкразии, премедикация не рекомендуется. Только изредка у пациентов может наблюдаться рецидив подобной реакции, обычно при использовании компонентов крови того же донора.

Острое повреждение легких, связанное с трансфузией

Резкое начало, обычно в течение 2-4 часов после трансфузии, острого респираторного дистресс-синдрома, артериальной гипотонии и лихорадки с зафиксированной гипоксемией и двусторонним отеком легких может свидетельствовать о возникновении потенциально угрожающего жизни осложнения, называемого связанным с трансфузией острым повреждением легких (СТОПЛ). Эти симптомы определяют респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), который может возникнуть в многочисленных клинических ситуациях. В случае, связанном с трансфузией, прогноз РДСВ гораздо более благоприятный по сравнению с другими причинами, летальный исход ограничен 10% при правильной диагностике и лечении. Необходимо быстрое подключение респираторной поддержки с механической вентиляцией и оксигенотерапией. Механизм этой реакции до конца не ясен. Считается, что HLA антитела и/или антитела гранулоцитов донора вступают в реакцию с клетками легочных сосудов реципиента, вызывают активацию комплемента и агрегацию гранулоцитов с последующим повреждением паренхимы легких.

Острый гемолиз

Острый гемолиз перелитых эритроцитов обычно связан с ошибкой в идентификации крови пациента, чаще всего во время флеботомии перед лабораторным анализом или в момент назначения крови. В подавляющем большинстве случаев ошибка заключается в несоответствии по АВО, хотя иногда виновны другие антигены (сообщалось об антителах Kell, Kidd и Rh). Обычная клиническая ситуация — переливание крови А(II) группы пациенту с О(I) группой, но известны и другие варианты. Эти ошибки происходят с частотой 1 на 20 тысяч трансфузий, с вероятностью летального исхода при такой ошибке 1 на 12-30 случаев. Обо всех подобных ошибках в США независимо от исхода необходимо сообщать в Комиссию по пищевым продуктам и лекарственным препаратам. Гемолиз может быть без клинических проявлений, только с необъяснимой гипербилирубинемией или анемией. Однако, он также может быть тяжелым и угрожающим жизни из-за диссеминированного внутрисосудистого свертывания, шока, артериальной гипотонии или острой почечной недостаточности. Опубликованы случаи классической картины внезапного начала острой боли в боку, появления ярко-красной мочи, лихорадки и часто слов пациента «что-то не так». Часто наблюдаются лихорадка (температура тела более чем на 1° С выше нормальной) и озноб. У пациентов под наркозом или в коме признаками гемолиза могут быть начало необъяснимых кровотечений из мест инъекций и появление гемоглобинурии. У некоторых пациентов по не вполне понятным причинам очень маленький объем (менее 25 мл) несовместимых эритроцитов может вызвать тяжелый гемолиз и летальный исход, тогда как другие переносят множественные переливания без видимых клинических симптомов. Если возникают признаки гемолиза, нужно действовать согласно вышеперечисленным ступеням. Каждое учреждение должно иметь официальный протокол реакции на трансфузию, которым руководствуются персонал, переливающий кровь, лечащий врач и администрация больницы (или эквивалентная группа людей при переливании крови вне стационара). Могут помочь быстрая и активная гидратация и применение вазоактивных препаратов, таких как допамин. Поскольку подавляющее большинство подобных осложнений связано с неправильной идентификацией пациента, настоятельно рекомендуется улучшить системы идентификации пациента.

Анафилаксия

— это угрожающий жизни неблагоприятный эффект, обычно возникающий в первые минуты от начала трансфузии, характеризующийся внезапным респираторным дистрессом, шоком, артериальной гипотонией и ангионевротическим отеком, иногда — гастроинтестинальными симптомами. Необходимо быстрое введение адреналина (0.3 мл в разведении 1:1000 внутримышечно) и поддержка дыхания. Наиболее частый механизм этой реакции — введение плазмы, содержащей Ig-A, пациенту с недостатком Ig-A и имеющему анти-Ig-A антитела. Дефицит Ig-A относительно распространен, у 1 человека из 200-500 в США, но мало кто из них имеет анти-Ig-A антитела. Поскольку это редкая ситуация, большинство случаев диагностируется только при развитии реакции. Последующие альтернативы лечения включают использование компонентов крови с пониженным содержанием плазмы или плазмы с дефицитом Ig-A.

Неиммунологические осложнения

За исключением проблемы бактериального заражения тромбоцитов, другие неблагоприятные эффекты встречаются редко. Их следует рассматривать в соответствующих клинических ситуациях так, как описано ниже.

Бактериальное заражение тромбоцитов

Проводится национальное исследование в связи с этим побочным эффектом, которое должно принести дополнительные данные по выявлению и избежанию этой проблемы.

Гиперволемия

Эта проблема обычно возникает в двух клинических ситуациях: во время массивного кровезамещения для контроля кровотечения и у очень юных или пожилых пациентов. Клиническими признаками являются одышка, тахикардия и гипертензия от отека легких в связи с застойной сердечной недостаточностью, характерно начало симптомов в течение 6 часов после трансфузии. Лечение следует проводить диуретиками и оксигенотерапией; иногда может потребоваться лечебная флеботомия.

Химические эффекты

Интоксикация цитратом

Интоксикация цитратом — редкий неблагоприятный эффект. Цитрат — это антикоагулянт, используемый при сборе цельной крови и ее компонентов, поскольку он связывает кальций и предотвращает свертывание. При массивных трансфузиях, когда компоненты крови переливают по 1 упаковке за 5-10 минут, у реципиента может возникнуть гипокальциемия, что проявится аритмиями, мышечными спазмами и тетанией. Таким пациентам нужно проводить тщательный кардиомониторинг и, иногда, медленную инфузию бикарбоната кальция.

Гиперкалиемия и гипокалиемия

Гиперкалиемия может возникнуть только у очень маленьких детей, которым переливают эритромассу с заканчивающимся сроком годности. При массивных гемотрансфузиях можно также встретиться с гипокалиемией; ее лечат назначением калия. Механизм развития гипокалиемии связан с метаболизмом цитрата в бикарбонат, который переводит калий внутрь клеток.

Гипотермия и коагулопатия

У пациентов с сильным кровотечением, получающих массивное кровезамещение, обычно определяемое как замещение всего объема крови за 24 часа, можно предвидеть коагулопатию разведения. В практике это встречается нечасто, вероятно потому, что существуют экстраваскулярные резервуары необходимых факторов свертывания, способные поддерживать их уровень по меньшей мере 20-25% от нормы, например свертывающие факторы тромбоцитов и плазмы, такие как фактор Виллебранда, V, VIII факторы и фибриноген. Если это доступно, следует быстро сделать лабораторные тесты для оценки необходимости замещения факторов свертывания. Однако, при наличии шока и тяжелой кровопотери с гипотермией некоторые учреждения продолжают использовать стандартный протокол кровезамещения для избежания микроваскулярной коагулопатии.

Неиммунный гемолиз

У пациентов может быть гематурия с лихорадкой или без нее, поскольку переливаемые эритроциты разрушаются внешними факторами во время или до поступления в кровоток пациента. Эритроциты лизируются под воздействием неблагоприятных химических (например, осмотических) или термических факторов. Поэтому эритроциты следует переливать, используя только 0.9% физиологический раствор или другую, одобренную Комиссией по пищевым продуктам и лекарственным препаратам, изоосмотическую жидкость. Например, Применение 5% раствора глюкозы противопоказано, поскольку при смешивании с эритроцитами быстрое поглощение ими глюкозы вызовет внутриклеточную гиперосмоляльность с быстрым накоплением воды, приводящим к лизису. Также при замораживании эритроцитов без использования соответствующих доз криопротектантов или при нагревании их выше рекомендуемых температур происходит их лизис. Для хранения эритроцитов существуют строгие температурные требования, которые выполнимы только при использовании тщательно мониторируемых холодильников и утвержденных транспортных контейнеров.

Сепсис

Хотя по-прежнему сообщается о заболеваемости и смертности от бактериально зараженных эритроцитов, частота такого явления составляет менее 1 на 1000 000 случаев. Однако, известно, что этот риск выше для аутологичных компонентов крови, и он должен учитываться при их ретрансфузии.

ОТСРОЧЕННЫЕ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Иммунологические

Аллоиммунизация

Наиболее частый неблагоприятный эффект, возникающий спустя дни или месяцы после трансфузии, — это выявление аллоантител к антигенам, присутствующим на клетках перелитой крови и являющимся чужеродными для реципиента. Поскольку мы обычно проводим пробы на совместимость только эритроцитов (не тромбоцитов) и только по наиболее распространенным и сильно реагирующим антигенам, а именно А, В и D, другие антигены (более 50), представленные на этих клетках, потенциально могут вызвать иммунный ответ. Фактически, во многих загруженных травматологических центрах является обычной практикой назначение D-положительных эритроцитов D-отрицательным (или D-неизвестным) пациентам мужского пола или D-отрицательным женщинам старше детородного возраста. Эта практика вызвана хронической нехваткой D-отрицательных эритроцитов (которые хранятся для D-отрицательных женщин моложе 45-50 лет в целях предотвращения гемолитической болезни новорожденных). Аллоиммунизация может также развиться у женщин в связи с беременностью. Просто наличие алооантител обычно не вредит пациенту (как в случае наличия иммунно-стимулированных антител к различным детским инфекциям), но такие антитела могут вызвать проблемы в двух клинических ситуациях. В первом случае, если антитела есть, но не выявлены до трансфузии, и перелиты эритроциты, содержащие соответствующий антиген, такие эритроциты будут разрушены, и может возникнуть отсроченная гемолитическая реакция на трансфузию (обсуждаемая далее). Вторая клиническая ситуация связана с выявлением аллоантител до трансфузии, что ведет к отсрочке переливания в связи с поиском подходящего антиген-негативного компонента. Чаще всего это происходит у пациентов с гемоглобинопатиями (например, серповидноклеточная анемия или талассемия), которым часто переливают кровь. Обычно служба переливания крови сообщает лечащему врачу и/или пациенту о наличии аллоантител, чтобы могло быть спланировано подходящее лечение. В большинстве случаев аллоиммунизации трансфузия проводится без отсрочки, но иногда только компоненты крови от очень редких доноров могут обеспечить терапевтический эффект аллоиммунизированным пациентам. В этом случае могут понадобиться тщательное планирование и сотрудничество.

Отсроченный гемолиз

Когда у пациента возникает необъяснимая гипербилирубинемия, анемия или отсутствие повышения гемоглобина через 5-10 дней адекватной трансфузии эритроцитов, нужно подозревать отсроченный гемолиз. Если аллоантитела не были обнаружены до начала трансфузии антиген-содержащих эритроцитов, они будут реагировать с антигенами на поверхности эритроцитов. Этот комплекс антиген-антитело на эритроцитах, обычно не присоединяющий комплемент, удаляется из сосудистого русла. (Изредка возникает кратковременный внутрисосудистый гемолиз). Положительный результат прямого антиглобулинового теста (ПАТ) или наличие аллоантител, теперь достаточно иммуностимулированных, чтобы быть выявленными, часто обнаруживаются службой переливания крови при исследовании новых образцов крови. Указанные антитела часто направлены против антигенов систем Kidd (Jka), Duffy (Fya) или Rh (E, c, C). Обычно отсроченная реакция гемолиза не требует лечения, но все последующие переливания должны проводиться с использованием эритроцитов, не содержащих заинтересованных антигенов.

Рефрактерность тромбоцитов

При определенных заболеваниях, обычно связанных с гематологической или онкологической патологией, пациенты могут регулярно получать переливания тромбоцитов. Обычно пробы на совместимость или подбор антиген-негативных доноров не проводятся до того, как у пациента появляется рефрактерность тромбоцитов. Пациенты, у которых уровень тромбоцитов не повышется после трансфузии подходящей дозы, могут быть рефрактерны к переливанию тромбоцитов по иммунным или неиммунным причинам. Если источники потери, деструкции или потребления тромбоцитов (например, кровотечение, сепсис, лихорадка) исключены, может происходить их иммунная деструкция из-за антитромбоцитарных (чаще всего анти-HLA-la) или анти-HLA антител. Для пациентов с неиммунным разрушением тромбоцитов должна проводиться поддерживающая терапия лежащего в основе патологического состояния и продолжение переливания тромбоцитов от случайных или единственного донора. Если продолжительное переливание тромбоцитов показано пациенту с известной иммунной деструкцией, показана консультация с целью поиска специальных приспособлений или тестов для получения подходящих тромбоцитов.

Иммуномодуляция/супрессия

Растущий поток литературы, дискутируемый некоторыми исследователями, предполагает, что трансфузии могут изменить иммунный статус у некоторых хирургических пациентов, о чем свидетельствуют более ранние рецидивы злокачественных опухолей после резекций и/или повышенный уровень инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. В настоящее время единственным подходом является стандартное лечение злокачественных образований или инфекции. Дискутируется вопрос об использовании «лейкоредуцированных» эритроцитов и тромбоцитов.

Реакция трансплантат-против-хозяина

У некоторых пациентов может появиться сыпь, лихорадка, тошнота или рвота, необъяснимая цитопения в периферической крови через 3-15 дней после трансфузии; это проявления реакции трансплантат-против-хозяина (РТПХ). РТПХ, почти всегда фатальная в случае переливания крови, может возникнуть, когда реципиент иммунологически скомпрометирован (например, врожденные иммунодефицитные состояния) или когда реципиент получает компоненты крови, содержащие HLA-антиген, идентичный одному из собственных HLA-гаплотипов реципиента. Если компонент крови гомозиготен по HLA-гаплотипу (например, содержит две копии абсолютно одинакового HLA-антигена), а реципиент гетерозиготен по HLA-гаплотипу (имеет два разных HLA-антигена), может возникнуть РТПХ. Единственной эффективной мерой в отношении РТПХ является ее предотвращение путем гамма-облучения клеточных компонентов крови в достаточно высокой дозе (2500 cGy) для подавления митоза лимфоцитов донора. Поскольку особая структура HLA более вероятно может встретиться среди биологических родственников, чем у чужих людей, вся целенаправленно сданная кровь подвергается облучению для предотвращения этого катастрофического заболевания. Эффективного лечения РТПХ не существует.

Посттрансфузионная пурпура

Женщины, которые были беременны или получали гемотрансфузии, имеют наиболее высокий риск развития посттрансфузионной пурпуры (ПТП) (соотношение мужчин и женщин составляет 1:26). У пациентов с ПТП развивается тяжелая тромбоцитопения (цифры обычно менее 10 тысяч на мл) в течение 5-10 дней после трансфузии тромбоцитов или эритроцитов. Эта тромбоцитопения может длиться от дней до недель и лечится обменами плазмы, внутривенным введением иммуноглобулина и/или высокими дозами стероидов. Обычно считается, что анти-HPA-la (антитромбоцитарные) антитела вызывают иммунную деструкцию и перелитых, и аутологичных HPA-la-отрицательных тромбоцитов (последних — по неизвестному механизму). Если требуется трансфузия, рекомендуется использование HPL-la-отрицательных тромбоцитов, хотя они быстрее подвергаются деструкции.

Неиммунологические

Гемосидероз

У пациентов, длительное время получающих переливания эритроцитов, развивается накопление железа (гемосидероз). Гемосидероз иногда проявляется кардиомиопатиями, циррозом и «бронзовым диабетом». 250 мг железа после каждой перелитой дозы эритроцитов накапливается в ретикулоэндотелиальной системе до насыщения тканей; затем железо начинает откладываться в других местах, таких как сердце, кожа, поджелудочная железа и другие эндокринные органы. Некоторый эффект может быть получен от применения железо-хелатирующего агента, дефероксамина.

Conn’s Current Therapy 1999, 51st ed.