Сердечные тоны: понятие, аускультация, о чем говорят патологические

© Автор: Баландина Анна Борисовна, врач терапевтического отделения, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Каждый знаком со священнодействием врача в момент осмотра пациента, которое научным языком называется аускультация. Доктор прикладывает к груди мембрану фонендоскопа и внимательно вслушивается в работу сердца. Что он слышит и какими специальными знаниями он обладает, чтобы понимать услышанное, разберемся ниже.

Тоны сердца – это звуковые волны, возникающие в результате работы сердечной мышцы и клапанов сердца. Их можно услышать, если приложить фонендоскоп или ухо к передней грудой стенке. Чтобы получить более детальную информацию, доктор выслушивает тоны в специальных точках, поблизости от которых находятся клапаны сердца.

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

схема: сердечный цикл

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Растяжение и сокращение волокон миокарда, движения створок клапанов и шумовые эффекты струи крови рождают звуковые колебания, которые улавливает человеческое ухо. Таким образом, выделяют 4 тона:

1 тон сердца появляется во время сокращения сердечной мышцы. Он складывается из:

• Вибрации напряженных волокон миокарда;
• Шума схлопывания створок председрно-желудочковых клапанов;
• Вибрации стенок аорты и легочного ствола под давлением поступающей крови.

В норме он доминирует на верхушке сердца, которая соответствует точке в 4-м межреберье слева. Выслушивание первого тона по времени совпадает с появлением пульсовой волны на сонной артерии.

2 сердечный тон появляется через короткий промежуток времени после первого. Он слагается из:

• Схлопывания створок аортального клапана:
• Схлопывания створок клапана легочного ствола.

Он менее звучный, чем первый и превалирует во 2-м межреберье справа и слева. Пауза после второго тона более длинная, чем после первого, так как она соответствует диастоле.

3 сердечный тон не является обязательным, в норме он может и отсутствовать. Он рождается колебаниями стенок желудочков в тот момент, когда происходит пассивное заполнение их кровью. Чтобы уловить его ухом, необходим достаточный опыт в аускультации, тихое помещение для обследования и тонкая передняя стенка грудной полости (что встречается у детей, подростков и астеничных взрослых).

4 сердечный тон также относится к необязательным, отсутствие его не считается патологией. Он появляется в момент систолы предсердий, когда происходит активное заполнение желудочков кровью. Четвертый тон лучше всего выслушивает у детей и субтильных молодых людей, у которых грудная клетка тонкая, а сердце плотно прилегает к ней.

точки аускультации сердца

В норме тоны сердца ритмичные, то есть возникают после одинаковых промежутков времени. Например, при частоте сердечных сокращений 60 в минуту после первого тона до начала второго проходит 0,3 секунды, а после второго до следующего первого – 0,6 секунды. Каждый из них хорошо различим на слух, то есть тоны сердца ясные и громкие. Первый тон довольно низкий, продолжительный, звучный и начинается после относительно длительной паузы. Второй тон выше, короче и возникает после небольшого промежутка тишины. Третий и четвертый тоны выслушиваются после второго – в диастолическую фазу сердечного цикла.

Видео: тоны сердца – обучающее видео

Тихий легочный компонент второго тона

Пульмональный компонент второго тона может быть довольно тихим и в норме. На вдохе он может быть не слышен совсем, создавая ложное впечатление парадоксального расщепления второго тона. Это связано с отдалением сердца от поверхности грудной клетки в связи с увеличением объема легких. Впрочем, в большинстве случаев компоненты второго тона можно различить. Пульмональный компонент второго тона ослаблен при пульмональном стенозе. Он также значительно ослаблен, обычно до полного отсутствия, при тетраде Фалло, пульмональной атрезии и транспозиции крупных сосудов.

Изменения тонов

Тоны сердца являются по своей сути звуковыми волнами, поэтому их изменения происходят при нарушении проведении звука и патологии структур, которые эти звуки издают. Выделяют две основные группы причин, по которым сердечные тоны звучат отлично от нормы:

1. Физиологические – они связаны с особенностями исследуемого человека и его функциональным состоянием. Например, избыточная подкожно-жировая около перикарда и на передней стенке груди у тучных людей ухудшает проведение звука, поэтому тоны сердца становятся приглушенными.
2. Патологические – они возникают при повреждении структур сердца и отходящих от него сосудов. Так, сужение атриовентрикулярного отверстия и уплотнение его створок приводит к появлению щелкающего первого тона. Плотные створки при схлопывании издают более громкий звук, чем нормальные, эластичные.

Приглушенными тоны сердца называют в случае, когда они теряют свою ясность и становятся плохо различимыми. Слабые глухие тоны во всех точках аускультации наводят на мысли о:

изменения тонов сердца, характерные для определенных нарушений

• Диффузном поражении миокарда со снижением его способности сокращаться – обширный инфаркт миокарда, миокардит, атеросклеротический кардиосклероз;
• Выпотном перикардите;
• Ухудшении проведения звука по причинам, не связанным с сердцем – эмфизема легких, пневмоторакс.

Ослабление одного тона в какой-либо точке аускультации дает довольно точную характеристику изменениям в сердце:

1. Приглушение первого тона на верхушке сердца говорит о миокардите, склерозе сердечной мышцы, частичном разрушении или недостаточности атриовентрикулярных клапанов;
2. Приглушение второго тона во 2-м межреберье справа возникает при недостаточности клапана аорты или сужении (стенозе) ее устья;
3. Приглушение второго тона во 2-м межреберье слева свидетельствует от недостаточности клапана легочного ствола или о стенозе его устья.

При некоторых болезнях изменение тонов сердца носит настолько специфичный характер, что получает отдельное название. Так, для митрального стеноза характерен «ритм перепела»: хлопающий первый тон сменяется неизмененным вторым, после которого возникает эхо первого – добавочный патологический тон. Трех- или четырехчленный «ритм галопа» возникает при тяжелом поражении миокарда. В этом случае кровь быстро растягивает истонченные стенки желудочка и их колебания рождают дополнительный тон.

Усиление всех сердечных тонов во всех точках аускультации встречается у детей и у астеничных людей, так как у них передняя грудная стенка тонкая и сердце довольно близко лежит от мембраны фонендоскопа. При патологии характерно увеличение громкости отдельных тонов в определенной локализации:

• Громкий первый тон на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, склерозе створок митрального клапана, тахикардии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева говорит о повышении давления в малом круге кровообращения, что приводит к более сильному схлопыванию створок клапана легочной артерии;
• Громкий второй тон во 2-м межреберье слева свидетельствует от повышении давления в аорте, атеросклерозе, уплотнении стенки аорты.

Аритмичные тоны говорят о нарушении в проводящей системе сердца. Сердечные сокращения возникают с различными интервалами, так как не каждый электрический сигнал проходит через всю толщу миокарда. Тяжелая атриовентрикулярная блокада, при которой работа предсердий не согласована с работой желудочков приводит к появлению «пушечного тона». Он обусловлен одномоментным сокращением всех камер сердца.

Раздвоение тона – это замещение одного продолжительного звука двумя короткими. Оно связано с рассинхронизацией работы клапанов и миокарда. Раздвоение первого тона возникает из-за:

1. Неодновременного закрытия митрального и трехстворчатого клапанов при митральном/трикуспидальном стенозе;
2. Нарушения электрической проводимости миокарда, по причине которого предсердия и желудочки сокращаются в разное время.

Раздвоение второго тона связано с расхождением по времени схлопывания створок аортального и легочного клапанов, что говорит об:

• Избыточном давлении в малом круге кровообращения;
• Артериальной гипертензии;
• Гипертрофии левого желудочка при митральном стенозе, из-за которого его систола заканчивается позже и аортальный клапан закрывается с опозданием.

При ИБС изменения тонов сердца зависят от стадии заболевания и произошедших изменений в миокарде. В начале болезни патологические изменения выражены слабо и тоны сердца остаются нормальными в межприступный период. Во время приступа они становятся приглушенными, неритмичными, может появляться «ритм галопа». Прогрессирование болезни приводит к стойкой дисфункции миокарда с сохранением описанных изменений даже вне приступа стенокардии.

Следует помнить, что не всегда изменение характера тонов сердца говорит о патологии именно сердечно-сосудистой системы. Лихорадка, тиреотоксикоз, дифтерия и многие другие причины приводят к изменению сердечного ритма, появлению добавочных тонов или их приглушению. Поэтому доктор интерпретирует аускультативные данные в контексте всей клинической картины, что позволяет наиболее точно определить характер возникшей патологии.

Вопрос 4. Причины ослабления и усиления (акцент) II тона

ОслаблениеIIтона

распознается при наличии такого симптома,как уменьшение звучания IIтона в сравнении с Iили при одинаковой степени звучностиобоих тонов на основании сердца (местоаускультации аорты и легочной артерии).

ОслаблениеIIтона над аортой очень характерно дляпорока сердца – недостаточностиаортального клапана. Причиной синдромааортальной регургитации является полноелибо частичное разрушение створокклапана, их рубцовое сморщивание иуменьшение площади.

При отсутствиизапирательной функции клапана, кровьчерез щель обратно вливается (регургитирует)из аорты в левый желудочек. Уменьшениеплощади створок клапана и отсутствиетолчка крови на створки приводит куменьшению звучности IIтона на аорте.

При полном разрушениистворок второй тон на аорте может вообщене выслушиваться.

ОслаблениеIIтона на легочной артерии встречаетсяпри довольно редких клапанных порокахсердца: недостаточности клапана легочнойартерии и сужении ее устья. Механизмомослабления тона в этих случаях являютсяте же условия, что и при аналогичныхаортальных пороках.

Усиление,акцент IIтона . В нормеу взрослых людей при выслушивании исравнении второго тона на аорте и налегочной артерии отмечается, чтогромкость их одинакова.

Объясняетсяэто тем, что клапан легочной артериирасполагается ближе к грудной клетке,чем клапан аорты, благодаря чему передачазвуковых явлений с них уравнивается,хотя большее давление крови в аортедает и большую силу толчка на створкиаортального клапана при их захлопывании.

Вдетском и молодом возрасте нередко IIтон на легочной артерии бывает болеесильным, чем на аорте – акцент IIтона на легочной артерии. Объясняетсяэто тем, что давление в аорте у детейниже, чем у взрослых, да и легочнаяартерия расположена более близко кпередней стенке грудной клетки (местуаускультации).

Принекоторых патологических условияхгромкость IIтона на аорте и легочной артериистановится неодинаковой. В тех случаях,когда IIтон на аорте значительно преобладаетнад I,и, кроме того, становится громче IIтона легочной артерии, говорят обусилении и акценте IIтона на аорте.

Посколькугромкость IIтона зависит от силы толчка крови остворки клапанов аорты или легочнойартерии в начале диастолы, то онанарастает параллельно увеличениюдавления крови в сосудах.

АкцентIIтона на аорте наблюдается при артериальнойгипертензии, при гипертоническойболезни.

Акцент IIтона на легочной артерии наблюдаетсяпри гипертензии в легочной артерии ивысоком давлении в малом кругекровообращения, например, при митральныхпороках сердца, когда имеется застойкрови в малом круге.

Выслушиваемыйакцент IIтона на аорте у больных без артериальнойгипертензии может свидетельствоватьоб атеросклерозе аорты, когда расширеннаяаорта и уплотненная ее стенка лучшепроводят звуки к точке аускультации. Впоследнем случае звук IIтона может приобретать металлическийоттенок.

Вопрос 5. Расщепление, раздвоение тонов сердца

Подраздвоением тона принимают состояние,когда при аускультации сердца вместоодного непрерывного звука тонавыслушиваются два звука, следующих другза другом через короткий промежутоквремени. Если промежуток времени междудвумя этими звуками очень мал и нетполного впечатления о сепаратностизвуков, то тогда говорят о расщеплениитона. Такое состояние может встречатьсякак у I,так и у II.

Расщепление(неполная сепаратность) и раздвоение(полная сепаратность) как I,так и IIтонов может быть физиологическим, т.е.встречаемым у совершенно здоровыхлюдей, так и патологическим, наблюдаемымпри некоторых заболеваниях сердца.Физиологическая сепаратность тоновчаще встречается у молодых людей иобычно связана с актом дыхания, поэтомубывает непостоянной.

Расщеплениеи раздвоение Iтона обусловлено неодновременнымзакрытием митрального и трикуспидальногоклапанов.

У здоровых людей этот феноменможет появиться иногда во время выдоха,когда вследствие повышения давления вгрудной клетке кровь в большем объемепоступает в левые отделы сердца, чем вправые, что обуславливает асинхронизмзакрытия с более быстрым закрытиеммитрального клапана. Поэтому звуковыеявления клапанного компонента AV-клапановна выдохе воспринимаются раздельно, ана вдохе Iтон выслушивается как один звук.

Расщеплениеили раздвоение Iтона в патологических условиях особеннохарактерно для блокады одной из ножекпучка Гиса, когда возбуждение к одномуиз желудочков поступает с запозданием,значит позднее наступает и механическийпроцесс сокращения желудочков.Атриовентрикулярный клапан «блокированного»желудочка отстает в закрытии. Такаясепаратность Iтона не зависит от фаз дыхания – онапостоянная.

СепаратностьIIтона выслушивается чаще на легочнойартерии. Она объясняется неодновременнымзакрытием клапанов аорты и легочнойартерии.

В физиологических условияхэтот феномен возникает и большепроявляется на вдохе, когда при снижениивнутригрудного давления присасывающийэффект грудной клетки обусловливаетпрохождение несколько большего объемакрови через правые, чем левые отделысердца.

В такой ситуации для систолическогоопорожнения правого желудочка необходимобольше времени, чем для левого. Поэтомупульмональный компонент IIтона существенно отстает от аортального.Таков механизм расщепления и раздвоенияIIтона, которые выслушиваются на вдохе,особенно при глубоком дыхании.

Убольных с повышенным давлением кровив малом круге кровообращения (митральныепороки сердца, легочная гипертензия,тромбоэмболия ветвей легочной артерии)продолжительность систолы правогожелудочка, в сравнении с левым, такжеувеличивается, что вызывает значительноеотставание легочного компонента IIтона от аортального компонента. Этосамый частый механизм расщепления ираздвоения IIтона.

Убольных с блокадой ножек пучка Гиса,особенно правой ножки, также возможнорасщепление IIтона из-за асинхронизма окончаниясистолы правого и левого желудочков.

При блокаде правой ножки пучка Гисаначало диастолы правого желудочка,проявляющееся легочным компонентом IIтона, возникает существенно позже началадиастолы левого желудочка.

Более того,при такой патологии могут бытьрасщепленными оба тона сердца.

Отраздвоения тонов сердца следует отличать«трехчленные ритмы», связанные споявлением добавочных диастолическихили систолических тонов.

Источник: //studfile.net/preview/536935/page:25/