Тромбозы и тромбофлебиты вен нижних конечностей: этиология, диагностика и лечение

Тромбоз глубоких вен, наряду с тромбофлебитом подкожных вен и тромбоэмболией легочных артерий объединяют в единое понятие – венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО).

Венозный тромбоз – острое заболевание, характеризующееся образованием тромба в просвете вены с более или менее выраженным воспалительным про­цессом и нарушением тока крови. Наличие воспалительного компонента в зоне тромбоза определяет другое название этой болезни – тромбофлебит.

Большинство флебологов, понимая условность подобного деления веноз­ного тромбоза, пользуется термином «тромбофлебит» для обозначения пораже­ния подкожных вен (при котором ярко выражены симптомы воспаления), а термином «тромбоз», «тромбоз глубоких вен», «флеботромбоз» — для обозначения поражения глубоких вен.

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – заболевание, негативно отражающееся не только на системе венозного и лимфатического возврата, но и ухудшающее функцию сердечно-сосудистой системы в целом.

Если не предпринимать активных дей­ствий к устранению данной патологии, дальнейшее течение патологического процесса принимает стойкий, склонный к саморазвитию и необратимый харак­тер.

Заболевание не имеет строго характерной симптоматики и имеет множество факторов риска и пусковых факторов, что требует дополнитель­ного привлечения к уточнению его наличия и типа течения дополнительных высокоточных современных средств инструментальной диагностики, основным из которых в современных клинических условиях является метод ультразвуко­вого ангиосканирования с цветным картированием.

• По данным International Consensus Statement частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет около 160 случаев на 100 000 населения с часто­той фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100 000 населения.
• В России венозным тромбозом ежегодно заболевают 240 000 человек, а эм­болия легочных артерий, в том числе фатальная, развивается у 100 000 из них, что значительно превышает показатели заболеваемости туберкулезом, вирус­ным гепатитом, а также ВИЧ-инфекцией.
• В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 200 000 человек. При этом 1/3 приходится на повторные тром­бозы. Среди жителей Италии, находящихся в наиболее активно трудоспо­собном возрасте (от 20 до 55 лет) тромбоз глубоких вен диагностируется в пре­делах 1%.
• Венозные тромбозы возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняют течение многих заболеваний. Частота развития послеопе­рационных тромбозов, по данным разных авторов, составляет 20-59%.

Что такое тромбофлебит

Тромбофлебитом называется воспаление венозной стенки с образованием в просвете вены тромба. Чаще всего тромбофлебит возникает в венах нижних конечностей, но в отдельных случаях может локализоваться в венах: верхних конечностей, грудной клетки, шеи. Тромбофлебитом специалисты обычно называют воспаление и тромбоз поверхностных подкожных вен. В случае тромбоза глубоких вен чаще применяют другой термин — «флеботромбоз».

В случае воспаления сосудистой стенки, при отсутствие тромба в просвете вены, применяется термин «флебит».

Диагностика тромбоза

Для диагностики артериальных тромбозов применяют физические тесты (тест 6-минутной ходьбы, тредмил тест), определение пульсации поверхностно расположенных артерий (артерии тыла стопы), дуплексное сканирование артерий конечностей, ангиографию (рентгеновский снимок сосуда, заполненного рентгенконтрастным веществом) и измерение транскутанного напряжения кислорода [7].

Причины тромбофлебита

Основные причины появления тромбоза вен:

• воспалительный процесс (местный и/или общий),
• замедление тока крови по венозным сосудам, приводящее к венозному застою (например, вследствие варикозной болезни),
• наследственная или приобретенная склонность крови к образованию тромбов (коагулопатии или тромбофилические состояния),

• повреждение венозной стенки (иногда даже незначительная травматизация сосуда, например катетеризация вены).

Симптомы тромбофлебита

• болезненность,
• появление местного отека конечности,
• подъем температуры,
• уплотнение и покраснение по ходу пораженной вены.

В случае тромбофлебита поверхностных вен пациент может отмечать постепенное нарастание интенсивности описанных выше изменений в течение нескольких дней.

При наличии этих симптомов необходимо обязательно проконсультироваться со специалистом.

Однако при тромбозе глубоких вен (флеботромбозе) основным симптомом чаще всего является отек пораженной конечности, хотя следует помнить, что многие пациенты при этой форме заболевания, могут в течение длительного времени не иметь никаких симптомов.

Если отек и болевой синдром носят выраженный характер, а такжке сопровождаются высокой лихорадкой или одышкой с приступами кашля или болями в груди, необходимо осуществить вызов бригады скорой медицинской помощи.

Эти симптомы могут означать развитие тромбоза глубоких вен, что значимо увеличивает вероятность отрыва тромба и его миграцию в сосуды легких.

Клиника тромбоза

• асимметрия АД при измерении на обеих руках [7];
• бледность кожи, переходящая в синюшность [7];
• боль в покое по ночам [7];
• боль при движении в бедре, ягодице, голени, стопе, стреляющая или ноющая [7];
• нарушения сна [7];
• онемение, похолодание конечности [7];
• отсутствие периферической пульсации [7];
• омертвение (некроз) пострадавших тканей, трофические язвы, гангрена [7];
• перемежающаяся хромота [7].

Симптомы венозного тромбоза:

• боль [6];
• отеки, мягкие и асимметричные [6];
• посинение кожных покровов (цианоз кожи) [6];
• повышение температуры кожи конечностей [6];
• повышенная чувствительность и уплотнение в проекции поверхностных вен [2];
• поствоспалительная гиперпигментация [2];
• расширенные подкожные вены [6];
• эритема [2].

Иногда единственным симптомом венозного тромбоза является ТЭЛА [6].

Факторы риска развития тромбофлебита

• беременность, роды, гинекологические операции (в т.ч. аборты).
• варикозная болезнь;
• длительный постельный режим (например, после хирургических и ортопедических операций);
• инфекционные заболевания;
• инсульт приводящий к параличу конечностей;
• неподвижное положение тела во время длительного путешествия на автомобиле или самолете;
• ожирение;
• онкологические заболевания (в т.ч. оперативное лечение злокачественных новообразований, лучевая терапия и химиотерапия);
• обезвоживание;
• применение гормональных контрацептивов и других препаратов половых гормонов в целях заместительной терапии;
• повышенная свертываемость крови (гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром и пр.);
• пункция и/или катетеризация вен.

Чем больше факторов риска имеется у пациента, тем выше риск развития тромбофлебита.

Если у вас есть один и более факторов из выше перечисленного списка, проконсультируйтесь у специалиста о методах профилактики венозного тромбоза.

Профилактика

При диагностированном заболевании важно своевременное лечение и недопущение прогрессирования болезни. Для этого необходимо вовремя обращаться к специалисту и проходить курс лечения.

Также профилактикой является:

• активный образ жизни и занятия спортом;
• своевременное лечение варикозного расширение вен;
• отказ от вредных привычек;
• сбалансированное питание и ограничение употребления жирной пищи;
• выявление и устранение очагов инфекции в организме.

Благоприятный исход заболевания возможен только при обращении к врачу и прохождении соответствующего лечения.

Подтверждение диагноза «тромбофлебит»

Во время проведения осмотра, специалист индивидуально подбирает необходимый минимум исследований для каждого конкретного случая. Для подтверждения или исключения тромбофлебита нижних конечностей, ваш доктор может выбрать один из ниже перечисленных методов диагностики:

• Анализы крови (клинический анализ крови, коагулограмма, Д-димер);
• Венография (рентген-исследование венозного русла с помощью введения контрастного препарата, прокрашивающего сосуды изнутри). В настоящее время, в связи с развитием малотравматичных и высокоинформативных методов исследований (прежде всего дуплексного ангиосканирования) применяется крайне редко;
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме — выполняется в ситуациях, когда ультразвуковые методы диагностики малоинформативны;
• Ультразвуковые методы диагностики (доплерография и дуплексное ангиосканирование) — на текущий день являются «золотым стандартом» диагностики тромбофлебита.

После установления диагноза вам могут потребоваться дополнительная диагностика для выявления причин появления тромбофлебита, а также проведение контрольных исследований для уточнения характера динамики патологического процесса.

Методы лечения тромбофлебита

Лечение тромбофлебита поверхностных вен

В этом случае специалист может рекомендовать лечение в амбулаторных условиях. В список рекомендаций могут входить препараты:

1. оказывающие противовоспалительное действие (нестероидные противовоспалительные средства например: Нимесил, Ибупрофен, Диклофенак, Найз и пр.);
2. местные средства (компрессы и мази);
3. методы компрессионного воздействия (эластичные бинты или компрессионный трикотаж и пр.);
4. флеботонические средства (Детралекс, Флебодия, Антистакс, Вазокет и пр.).

При тромбофлебите поверхностных вен пациент редко нуждается в госпитализации и, при правильном лечении, а также тщательном соблюдении врачебных рекомендаций обычно быстро наступает облегчение.

При прогрессировании поверхностного тромбофлебита (роста границы тромба) может потребоваться хирургическая профилактика тромбоэмболии (отрыва и миграции тромботических масс в сосуды легких) и распространения тромбоза на систему глубоких вен. Оперативное вмешательство в таком случае выполняется по срочным показаниям и чаще всего заключается в перевязке тромбированной поверхностной вены (большой или малой подкожной вены) в месте её впадения в систему глубоких вен и, при такой возможности, удалении варикозных (тромбированных и нетромбированных) вен.

Лечение тромбоза глубоких вен

Лекарственная терапия

Инъекции разжижающих кровь препаратов — антикоагулянтов (гепарин или его современные аналоги: клексан, фраксипарин, фрагмин). После терапии гепарином может быть назначен длительный прием таблетированной формы другого разжижающего кровь препарата — варфарина. Лечение антикоагулянтами проводится с целью предотвращения роста тромба и профилактики рецидива венозного тромбоза.

Если доктор назначил вам варфарин, строго следуйте рекомендациям по приему препарата и контролю за свертыванием крови.

Варфарин — сильное лекарственное средство, которое может вызвать ряд опасных побочных эффектов в случае несоблюдения врачебных рекомендаций.

Компрессионная терапия

Применение эластичных бинтов и подобора индивидуально компрессионного трикотажа — один из основных инструментов лечебного воздействия, а также профилактики при тромбозе глубоких вен. Проконсультируйтесь у специалиста о возможных, в вашем случае, методах компрессионной терапии.

Имплантация кава-фильтра

В некоторых случаях, особенно при наличии противопоказаний к разжижающим кровь препаратам или их неэффективности, приспособление кава-фильтр может быть установлено в главной вене тела пациента (нижней полой) для предотвращения миграции оторвавшихся фрагментов тромбов из вен нижних конечностей в сосуды легких. Кава-фильтр действует как ловушка для оторвавшихся тромбов. Фильтр может быть установлен на определенный период времени (3-4 недели) или постоянно. Эта процедура чаще всего выполняется под местной анестезией и не требует длительного пребывания пациента в стационаре.

Хирургическое лечение

Тромбэктомия, венозная ангиопластика и венозное шунтирование.

В некоторых случаях может потребоваться выполнение хирургического вмешательства направленного на удаление тромботических масс крупных венозных стволов (тромбэктомия) в области нижних конечностей, таза или живота. Для лечения длительно существующей закупорки иногда выполняется шунтирование или малотравматичное вмешательство (стентирование) пораженного сегмента магистральной вены.

Объем и характер оперативного вмешательства при тромбозе глубоких вен определяется сосудистым хирургом индивидуально.

Тромболизис

Растворение тромботических масс с помощью особых препаратов —тромболитиков (урокиназа, актилизе и пр.). Эта процедура может быть выполнена только на ранних стадиях заболевания и имеет ряд особых противопоказаний.

Народные средства

Лечение тромбофлебита народными средствами поможет облегчить течение болезни, уменьшить боль и отечность в ногах, и снимет прочие симптомы. Это проверенные не на одном поколении методы.

1. Большинство городских людей не знают, что в деревне многие болезни ног и рук (ожоги, обморожения), а также язвы различного происхождения и тромбофлебит, лечили гусиным жиром. Он и сегодня считается одним из самых действенных средств, которое используется, как в чистом виде, так и при приготовлении мазей с добавлением различных трав, например календулы или зверобоя. Полного выздоровления можно достичь, используя 30% мазь с добавлением измельченных в кашицу корней окопника (живокоста). Для этого в сто грамм гусиного жира добавляют 30 г корней окопника. Нагревают 15 минут, процеживают. Мазь готова к употреблению.
2. Настойка из пчелиного подмора. Жизнь пчел – короткая. И к весне старые особи, которые проработали лето, отмирают. Молодые пчелы выносят их на прилетную доску. Это и называется подмором. Их надо собрать и залить водкой (горсть подмора на 0,5 л водки). Настоять две недели, процедить. Использовать в качестве компресса, который накладывается на больное место на 1,5-2 часа.
3. Для растирания помогает настойка на листьях каланхоэ. Для этого 2 ст. л. ложки порезанных мелко листьев заливают 1 стаканом водки. Закрыть плотно крышкой и настаивать в темном прохладном месте в течение 10 дней. Натирать ноги в местах образования тромбов плавными мягкими движениями.
4. Одним из действенных средств при этом тяжелом заболевании вен является яблочный уксус домашнего приготовления. Его применяют виде растираний, предварительно разбавив водой (столовая ложка уксуса на стакан воды).
5. Настой крапивы. Он не только благотворно воздействует на кровеносную систему, но и оздоровляет и укрепляет весь организм в целом. Особенно полезен он весной, когда не хватает витаминов.
6. Сок красных помидоров также способствует скорейшему выздоровлению. Для этого применяется компресс, изготовленный из кусочков или в виде кашицы из плодов. Прикладывать к пораженному участку, зафиксировав повязкой на ночь. Повязка не должна быть тугая.

Все предложенные методы лечения народными средствами, перед применением надо обязательно согласовать с лечащим врачом. Использовать их лучше в комплексе с медикаментозной терапией.

Диета при тромбофлебите

Большое количество свежих овощей, фруктов, клетчатки, орехов, злаков, цельнозерновых сортов хлеба. Из продуктов растительного происхождения благотворным действием при венозных заболеваниях также обладают:

• гинкго билоба,
• имбирь,
• красный стручковый перец,
• корень валерианы,
• чеснок,
• ягоды боярышника.

Пищевые добавки и витамины:

• витамины С, А, Е и В6,
• льняное масло,
• магний и кальций (в комплексе),
• пикногенол.

Рекомендации по изменению образа жизни пациентов с тромбофлебитом

• Возвышенное положение нижних конечностей во время отдыха и сна;
• Избегать длительных статических нагрузок;
• Исключение тяжелой физической нагрузки (поднятие тяжестей);
• Избегать перегревания и обезвоживания (длительное пребывание в бане);
• Носить компрессионный трикотаж необходимого класса компрессии (определяется специалистом);
• Ограничение статических нагрузок (избегать длительного нахождения сидя, стоя без движения);
• Постоянная физическая активность — прогулки пешком, плавание, велосипед;
• Подбор удобной обуви и ортопедических стелек.